点击显示 收起
【关键词】 股骨粗隆间；骨折；手术治疗
股骨粗隆间骨折是临床上常见病，始发于老年人，约占全身骨折的3.57%，自1999年7月至2005年7月，笔者对76例股骨粗隆间骨折分别进行DHS、PFN、空心拉力螺钉固定，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例，男35例，女41例，年龄55～82岁，平均69岁，根据骨折EVANS分型［1］，I型25例，II型23例，III型18例，IV型10例，均为新鲜骨折。其中DHS固定30例，PFN固定35例，空心拉力螺钉11例。13例合并有心、脑、肺及糖尿病等内科疾病。患者入院后即行下肢骨牵引，3～10天内手术治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 DHS固定组 连续硬膜外麻醉，仰卧位，取髋关节外侧切口，大约16厘米，显露大粗隆及股骨近端，牵引，查视下复位，保持股骨颈前倾角，于大粗隆下2～3 mm处钻入导针一枚，使之在正侧位像上均位于头颈中线，针尖达股骨软骨面下1 mm处，扩孔，测探，攻丝后，安装髋螺钉及套简钢板、拧紧尾钉加压，并固定钢板。
1.2.2 PFN固定组 麻醉方法，体位同上，自大粗隆向头侧作长约6 mm切口，显露大粗隆，复位满意，自梨状窝外，大粗隆顶端偏内测，打入导针，扩髓，放入相应大小PFN。透视满意后，安装瞄准器，将加压螺钉导针打入股骨颈，钻入加压螺钉，螺钉尖部位于股骨头下7～10 mm，随后置入防旋螺钉及远端的锁钉。
1.2.3 空心拉力螺钉固定组 仰卧位，于大粗隆外侧局麻，手术入路同DHS切口大约5 mm，在大粗隆下缘2 mm处钻入1枚导针，在该导针的前下及后下1.5 mm处各钻入1枚导针，术中X线表示位置正确后，钻孔测深各置入1枚空心拉力螺钉，针尾处加垫片。
2 结果
76例全部获得随访，随访时间1～2.5年，平均1.7年。骨折全部愈合，平均骨折愈合时间：DHS组4.6个月，PFN组4.2个月，空心拉力螺钉组4.3个月。根据黄公仪［2］提出的关节功能评定标准评定本组疗效：DHS组优良率83.3%，PFN组优良率91.4%，空心拉力螺钉组优良率81.8%。
3 讨论
据报道［3］股骨粗隆间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%。股骨粗隆间骨折坚强内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法。而手术目的在于减少卧床时间，利于早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者生活质量。
目前DHS治疗髋部骨折已作为标准术式在临床上广泛应用，DHS集动态与静态加压固定于一体，具有加压和滑动双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重特点［4］。术中打入拉力螺钉是手术成功的关键所在，拉力螺钉应该穿过股骨颈的中心或中下1/3交界处打入股骨头的中心或偏下方，深度以距股骨头7～10 mm为宜。本组DHS固定30例，优良率83.3%。临床观察，DHS固定手术创伤较大，手术时间较长［5］。对于稳定性骨折效果肯定，而对于严重非稳定骨折，如骨折累及大粗隆，粗隆下骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉处者则效果欠佳。本组内固定松动2例，股骨头切割1例，与骨质疏松明显及骨折严重粉碎致骨折不稳定有关。
PFN属于髓内固定系统，缩短了力臂，能有效的抗剪力，抗缩短及旋转，增加了内固定的整体稳定性。李晓辉等［6］认为，PFN为髓内固定较DHS承受应力的轴心内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高。术中置入股骨颈螺钉的位置十分重要，应尽量使其位于股骨颈中下1/3部，另外对骨质疏松严重者，不宜过早负重，防止股骨颈螺钉切割。郑玉堂［7］认为PFN固定治疗粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式，尤其适用于内侧皮质不连续的不稳定型粗隆间粉碎性骨折。本组PFN固定35例，优良率91.4%。
空心拉力螺钉固定组仅对于EvansI、II型骨折的高龄患者，合并较重的内科疾病，不能耐受较大手术创伤者，本组固定11例，优良率81.8%。空心拉力螺钉手术时间短，出血量少，与DHS或PFN相比，空心拉力螺钉固定损伤最小，操作简单。但固定强度不如DHS或PFN，术后不能进行早期功能锻炼。
【参考文献】
［1］ Evans EM. The treat ment of trochanteric fractures of the femur Jbone Jozht surg (Br)，1949,31:190.
［2］ 黄公仪. 鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4：349.
［3］ 卢世壁主译.坎贝尔顾客手术学［M］.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，2：34.
［4］ 邹成，陆凯. DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床体会［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，5（21）：405.
［5］ 方大标，王秋根.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：525.
［6］ 李晓辉，赵士芳.股骨近端髓内钉治疗股骨转子周围骨折52例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22：405.
［7］ 郑玉堂，林石明. 老年人股骨粗隆间骨折内固定术式的选择［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：408.
作者单位：1.河北省滦县滦州镇中心卫生院，河北 唐山 063700；2.华北煤炭医学院附属医院骨外科