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【关键词】 心血管疾病 精神药物
精神药物或多或少都对心血管系统有一定的副作用,猝死的个案也屡见报道,长期服用精神药物使心血管的副作用更显突出。精神科医生长期重点关注的是精神方面的症状,精神疾病患者又不能像其他各科患者那样能正确描述自己躯体症状。因此，医生们迫切希望能安全有效地使用精神药物。本文复习有关文献,对心血管疾病患者如何合理使用精神药物作简要综述，以供临床工作参考。
1 抗精神病药
1.1 非典型抗精神病药 许多资料均报道，氯氮平心血管方面的副作用比较明显，如心动过速、体位性低血压(特别是在治疗的早期)。最近一项研究发现，氯氮平治疗前有的患者有心血管方面的异常，治疗后心血管异常的患者达到31%。氯氮平会引起QTc延长，主要发生在治疗的早期，并与剂量呈正相关。kiliam等(1999年)报道，氯氮平有引起心肌梗死的可能。使用氯氮定期复查ECG非常有必要。如果有心血管方面的疾病，最好不要用氯氮平。
利培酮、奥氮平、思瑞康、阿立哌唑是在国内已上市的非典型抗精神病药。利培酮在低剂量时会轻微地降低血压和加快心率，有些患者在服用利培酮时也可能会出现体位性低血压，所以，用药要从小剂量开始、缓慢加量。奥氮平很少引起体位性低血压，但如果患者的年龄大于65岁，就应该定期检测血压。服用奥氮平可以提高空腹血液甘油三酯的水平，而甘油三酯是显著增加心血管疾病的危险因素，所以长期使用时要注意定期进行血脂和其他与心血管疾病有关实验室检测。思瑞康有延长QTc间期的副作用，对于已有心血管疾病和容易出现体位性低血压的患者在使用时要定期复查ECG。思瑞康引起体位性低血压主要发生在老年人，相对于其他抗精神病药物，思瑞康引起心血管方面的副反应较轻，有心血管疾病的患者使用也相对较安全。
1.2 典型抗精神病药 与使用酚噻嗪类药物有关的ECG异常已有不少报道，如心悸、T波异常、ST低平、QT延长和右束支传导阻滞。Keilly(2000年)对596例服用甲硫哒嗪的患者研究发现，随着药量增加QTc间期延长更明显，他提出有心律失常的患者应禁用甲硫哒嗪。
短期和长期服用阿米舒必利均未发现明显的ECG改变，服用舒必利也无引起ECG异常的报道，所以，有心血管疾病的精神障碍患者使用这两种药比较安全。氟哌啶醇偶尔会引起心律失常，但对于那些疗效较差而服用高剂量的患者要定期监测ECG。Keilly等对于596例服用氟哌啶醇的患者研究发现，氟哌啶醇会引起QTc间期延长。
2 抗抑郁药
抑郁症患者是患心肌梗死的高危人群，反之亦然，在心肌梗死后的头6个月，抑郁症的发生率是病前的6倍。Cohen(2000年)认为，心血管病患者的抗抑郁治疗非常重要，因为抑郁症状可能会严重影响心血管疾病的痊愈和患者的健康，甚至还会破坏患者的社会功能及其日常生活能力。
2.1 SSRI类药 尽管有些个案报道SSRI类抗抑郁药物对心血管也有不良影响，但是，一般认为有心血管疾病的人服用SSRI类药是相对安全的。帕罗西汀、左洛复、氟西汀治疗伴有严重心血管疾病的老年抑郁患者安全、有效，但应密切关注它们与其他类药物之间的相互作用。西酞普兰对血压、传导、心率无明显影响，偶尔会引起体位性头晕。
2.2 文拉法辛 文拉法辛导致的舒张压升高可能是由于加强去甲肾上腺素功能所致。加快心率、升高血脂和产生心悸也有报道。所以，有心血管疾病的患者使用时要多加小心。
2.3 瑞美隆 虽然瑞美隆可引起高血压、低血压和心动过速，发生率分别为6%、4%和2%，与空白对照的比较无显著差异。许多研究发现，服用瑞美隆不会引起ECG的改变，有心血管疾病的患者使用相对比较安全。
2.4 三环类抗抑郁药 三环类药物会产生体位性低血压，这对于心功能不全者来说是个大问题。高剂量服用三环类抗抑郁药有抗心律不齐(类奎尼丁作用)、抗毒蕈碱作用，心肌缺血和心律失常的抑郁症患者要慎用。低剂量三环类药，有升高血压的趋向，高剂量时有降低血压的趋向，服用时要注意血压的变化。
2.5 曲唑酮 过量引起可逆性室性心动过速，心血管疾病的患者服用曲唑酮比较安全。
3 锂盐
虽然锂盐引起的心力衰竭和窦房结功能异常有过个案报道，但锂盐的心血管副作用对临床的影响并不十分严重。约20%～30%患者会出现轻微的心血管副作用，表现为T波低平、心肌缺血、心动过缓、传导阻滞等。治疗前应查心电图，特别是老年人。
为了加深了解精神药物对心血管系统的危害性，列表说明常用精神药物对心血管系统的危害性，见表1。表1 精神药物对心血管系统的危害性
低 危中 危高 危抗精神病药阿米舒必利，喹硫平，奥氮平，舒必利，利培酮氟哌啶醇，克噻平，酚噻嗪类氯氮平，甲硫哒嗪抗抑郁药SSRIS，瑞美隆，曲唑酮单胺氧化酶抑制剂，文拉法辛三环类其他碳酸锂，抗胆碱能药
４ 小结
心血管疾病与精神障碍共病的患者常面临在治疗心血管疾病的情况下，如何应用精神药物的困境。安全是相对的，完全无心血管系统副反应的理想精神药物目前还没有。因此，在临床工作中要注意：①尽可能避免联合用药，特别是能影响心率、导致体位性低血压和电解质失衡的药物;②密切关注QT间期延长的患者，QTc间期延长至450ms时就要引起警惕，超过500～520ms就有发生致命性的尖端扭转型室性心动过速的危险;③尽可能不要使用甲硫哒嗪和哌迷清;④起始剂量要低、加量要慢。
作者单位：大庆市精神卫生中心，黑龙江 大庆 163000