重建钢板内固定治疗肱骨髁上骨折迟发性畸形23例疗效分析

关键词 骨折迟发性畸形 截骨矫形

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例;年龄16～24岁，平均18岁;右侧14例，左侧9例。骨折距本次治疗时间10～17年，平均12年;肘内翻角度15～30°，平均25°。

1.2 治疗方法

手术采用肱骨干前外侧切口 ^［2］ ，前、外、后三向骨膜下显露干骺端，保留内侧骨膜，按设计图样截骨，保留内侧皮质骨，使具有适度可塑性，缓缓闭合截骨间隙，使远近截骨面对合，检查携带角符合要求，肘无过伸或屈曲畸形，然后将重建钢板塑形，用螺钉固定，闭合切口前拍正侧位片观察。本组平均截骨度数40°，最大45°，最小30°。麻醉反应过后即可逐步进行手指、腕及肘关节功能锻炼。

1.3 疗效评定 参照国家中医药行业标准之中医骨伤科病证诊断疗效标准 ^［3］ 评定肱骨髁上、骨折迟发性畸形术后的最终结果。治愈:截骨处愈合，畸形矫正，对线对位良好，达到功能复位的要求，局部肿胀疼痛消失，活动功能基本正常。好转:截骨处接近愈合，骨折线模糊，有较多连续性骨痂形成，对线对位欠佳，但接近功能复位要求，局部肿胀、疼痛及活动功能改善。未愈:骨折未愈合，畸形未矫正，局部肿胀、疼痛较明显，活动功能障碍严重。

2 结果

本组23例均获随访，随访时间为8个月～5年，平均2.1年。按国家中医药行业标准之中医骨伤科病证诊断疗效标准。本组治愈18例，好转5例。骨折临床愈合时间为6～12周，平均8周。皮肤愈合有21例Ⅰ期愈合，2例因感染延期愈合，均为浅部感染，未影响骨折愈合时间。本组无肢体旋转≥10°者;无术后继发性骨筋膜室综合征、内固定松动断裂以及全身并发症等情况出现;但有3例术后有暂时性神经麻痹，在3周后均消失。

3 讨论

3.1 重建钢板治疗肱骨髁上骨折迟发性畸形的优点 重建钢板是治疗肱骨髁上骨折迟发性畸形较好的方法之一，具有如下优点:①无需特殊设备和特殊训练，便于普及。②内固定牢靠，可以早期进行肘关节功能锻炼，有利于骨折愈合及肘关节功能恢复。③重建钢板有可以水平方向预弯的特点 ^［4］ ，肱骨远端有前倾角，可以使内固定物更符合骨的解剖结构特点，有利于内固定。

3.2 病因病机分析 肱骨髁上骨折迟发性畸形为髁上骨折最常见合并症，尺偏型骨折发生率高达50% ^［5］ 。由于内侧皮质压缩和未断骨膜的牵拉，闭合整复很难恢复正常对线;其次，悬吊式石膏外固定或牵引治疗均不能防止远骨折段内倾和旋转移位;再有是骨折愈合过程成骨能力不平衡，内侧骨痂多，连接早，外侧情况相反，内、外侧愈合速度悬殊使远段内倾进一步加大。

3.3 应注意的几个问题

3.3.1 截骨角度的术前设计 术前在X线片上用纸张描出局部轮廓，肱骨干中轴线与干骺端中轴线的交角加上正常携带角，确定截骨位置，截除骨块大小和楔形基底宽度。远侧截骨平面内缘应在内上髁骨突基底近侧，中部距尺骨鹰嘴0.5～1.0cm（伸肘位测），设计图纸上矫形后的肱尺角应与健侧携带角一致。

3.3.2 截骨的术中技巧 截骨是手术成功的关键。按术前设计的角度，也可以适当大于该角度，不能小于。截骨线的远端要尽量平行肱骨远端关节面。对侧骨皮质要尽量不截断，不破坏骨膜，这样有利于截骨后断端的稳定。截骨时先用摆锯锯开远端骨质。

3.3.3 并发症的预防 可能发生的并发症有神经损伤、感染、骨化性肌炎、关节活动障碍、骨折延迟愈合或不愈合等。①神经损伤。尺神经损伤是主要并发症之一，一般都是牵拉所致，2～3周均可恢复。②伤口的引流。引流通畅是减轻术后肢体肿胀，防止因积血而感染及骨化性肌炎的有效方法之一。本组采用留置乳胶半管引流效果满意。③感染。引流通畅，切口软组织覆盖好的术后合理应用抗生素是预防感染的有效措施。④暂时性尺神经麻痹。因矫正迟发性畸形后，尺神经有一定的牵拉，根据截骨的角度及大小，如果有必要可以考虑将尺神经前置。⑤内固定器材破坏。截骨及固定过程中应避免骨缺损，因为骨缺损可使骨折端产生应力集中，从而导致内固定器材发生破坏 ^［6］ 。⑥肘关节功能障碍。内固定术后，不用石膏托外固定，可早期活动关节，一般3～4周后肘关节功能可基本上达到术前水平。

 参考文献

1 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1993，585.

2 朱通伯，戴戎.骨科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，2001，110-111.

3 中华人民共和国中医药行业标准，北京:国家中医药管理局，1994.

4 M E.MULLer，ALL guwer著.荣国威，瞿桂华译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，2000，150～151.

5 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2002，583.

6 项良碧，龚旭生.长骨骨折内固定器材破坏原因分析.中国实用外科杂志，1999，19（4）:224-225.