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在临床上，心房颤动伴连发的心室内差异性传导与室性心动过速的鉴别，尽管较为困难，但是要求快速才不延误治疗。我们根据心房颤动伴心室内差异传导形成的机制，可达龙、利多卡因的电生理作用，结合当前治疗室性心动过速推荐方案要求，选用可达龙联合利多卡因鉴别2例，结果较为理想，现报道如下。
1 病例资料
例1:患者79岁女性，以冠心病，心功能Ⅲ级，心房颤动入院。治疗过程中患者出现阵发性心悸，略感头昏不适，无黑目蒙、意识障碍。查心电图（ECG）提示:快速心房颤动，单、连发的差异性传导，不排除阵发性室性心动过速。予可达龙150mg静脉推注，续以1mg/min静脉滴注维持。心电监护示ECG改变无减少，反有增加。改利多卡因100mg静脉推注。ECG改变消失，变为单纯心房颤动。
例2:患者70岁男性，以冠心病，高血压病3级，心功能Ⅱ级，心房颤动入院。入院前2天开始阵发性心悸、头昏不适，无黑目蒙、意识障碍，发作较频繁。查ECG提示:快速心房颤动，阵发性室性心动过速?连发的差异性传导?予可达龙150mg静脉推注，续以1mg/min静脉滴注维持。1h内ECG改变消失，变为单纯心房颤动。后行心脏电生理检查为右室流出道室性心动过速，予射频消融治疗，未再有发作。
2 分析
在心室率比较快的心房颤动中经常有心室内差异性传导，产生多样化的异常QRS波群。这是因为快速心房冲动在心室内传导系统中遇到了分支、束支的正常有效及相对不应期，造成冲动在这些组织中传导缓慢或中断，从而使下传的QRS波群畸形。单发的差异性传导与室性期前收缩、连发的差异性传导与室性心动过速相似，两者的鉴别十分重要，但又较为困难。支持差异性传导的有:平均心室率较快，QRS波群形态多样，畸形随偶联间期缩短加重，无类代偿间歇，偶联间期不等，不会呈二联律、三联律分布，QRS时间<0.14s，窦性心律时无同形态室性期前收缩，起始向量与QRS波群正常时相同，呈典型的右束支传导阻滞形态等，室性搏动则相反 ［1］ 。但上述指标都不够满意，有些假阳性较高，有些则发生率太低，各指标相互矛盾的情况也时常发生。所以只能采用多指标综合考虑判别哪一种可能较大。
可达龙为Ⅲ类抗心律失常药，主要通过抑制外向性钾电流，延长心房肌、房室结、心室肌及浦氏纤维的动作电位时间（APD）和有效不应期（ERP）。利多卡因为ⅠB类抗心律失常药，电生理作用为轻度阻滞快钠通道，促进钾外流，加快复极，缩短心室肌及浦氏纤维的APD和ERP。两者对室性心动过速的治疗都有一定的疗效，但由于对ERP相反的作用，根据心房颤动伴心室内差异传导形成的机制，两者 对于心房颤动伴心室内差异传导亦起到相反的效果。单纯使用利多卡因对二者都有效，不能鉴别。故而我们将可达龙先行使用，若是室性心动过速，则起到治疗作用;若是心房颤动伴心室内差异传导，则可达龙不但不能治疗，ECG变化反而会有加重倾向。
根据以上理论依据，我们将之应用于临床，得到与理论相一致的结果。此方法简单易行，遇到相似情况时，建议可试用。
参考文献
1 黄宛.临床心电图学，第5版.北京:人民卫生出版社，1998，197.
作者单位:225500江苏省姜堰市人民医院