点击显示 收起
子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，生育期妇女发病率约为20%～25%，并呈逐年上升趋势。由于发病率高，而且多数患者切除肿瘤后有心身方面的影响，多年来学者对肌瘤的临床保守治疗进行了大量探索与研究。
子宫肌瘤在祖国医学中属“瘕”范畴，对子宫肌瘤的治疗有几千年的历史，早在《素问·骨空论》中即有“任脉为病……女子带下瘕聚。”的记载，《灵枢·水胀》篇亦云:“石瘕生于胞中，寒气客于子门”。中医药在治疗子宫肌瘤方面与其他疗法相比还有价格便宜，疗效确切的特点。大量的有关文献给人的直观印象是，它对子宫肌瘤具有明显的疗效，但在试验细节方面存在着许多差别和原本可以避免的不足。为了更好地从文献总体上（全面）了解或理解中医药的疗效，采用系统性综述的方法 ［1］ ，主要是定性的方法，分析有关研究文献的细节，从而较为客观地评价研究结果和揭示存在的不足，探索可行的改进措施和需进一步研究或证实的问题，这是必要的有益的工作。并且很多临床对照试验调查了中草药治疗子宫肌瘤的疗效，然而这些试验的质量与疗效并没有得到系统评价。子宫肌瘤的保守治疗进程较长，治疗的确切效果尚需要长期的随访调查。中医药有独特的病因病机概念、诊断与治疗理论体系与西医治疗完全不同。因此，本文通过借鉴评价评估原则对中医药治疗子宫肌瘤的临床证据进行综合评价，试图对中草药作为一种独特治疗方法与安慰剂、不治疗、米非司酮治疗加以比较，用以评价其疗效。
1 方法
1.1 目标文献的定义和标准 中医药治疗子宫肌瘤的群组性临床研究。入选标准:中大陆用中文发表的原始文献，且对象、治疗方法、观察指标等项目基本齐全。剔除标准:重复的文献，翻译的文献，未对数据进行统计学处理的文献，个例或系列病例类文献，或摘要发表的文献。
1.2 检索方法 （1）检索工具:Medline、Cochrane和CIBM数据库《中国生物医学数据库光盘》;关键词:中医药、米非司酮与子宫肌瘤组成的两对关键词;文献检索语种为中文与英文。文献年限:1998～2002年实际检索时间为2003年6月。（2）通过已获文献的引文进行回溯。
1.3 分析的内容和标准 内容主要包括引言、对象处理等方面。
1.3.1 评价标准制定的方法方法、指标和数据 （1）按照研究的目的或临床意义制定标准;（2）按照公认的临床试验设计基本要求制定标准;（3）按照已获文献中提及的可能影响研究结果的因素制定标准。
1.3.2 引言的标准 明示研究的背景、具体目的、特点或新颖性;较为全面地检索搜集有关文献，说明研究的依据。1.3.3 研究对象方面的标准 是否包含入选标准，剔除标准，招募程序或时间，知情事宜，年龄构成，体重，婚育状况，避孕方式，月经周期的状况，肌瘤的大小分布、多寡的分布、发生的部位和类型，手术指征。
1.3.4 治疗方面的标准 是否包含治疗的药物、剂量隔，首剂时间，注意事项和疗程。
1.3.5 疗效评定方面的标准给药的途径 疗效评定的指标是否包含:经量、痛经、坠痛、贫血或血红蛋白含量、肌瘤体积，有关激素水平及子宫内膜的变化;观察的间隔和质量的控制;疗效判定的标准，不良反应的观察和判定标准，随访的时间和检查的间隔。
1.3.6 数据的处理 是否包含脱试的处理;数据处理的合适性和临床实用性。
1.3.7 讨论方面的标准 是否包含同类结果的比较和对试验中可能影响研究结果的因素的分析。
2 结果
最初检索出1502篇文献（1998年1月～2002年11月），其中1472篇来自电子检索，30篇来自手工检索。通过阅读标准和摘要，有1446篇文献因重复、未采用中医药治疗、属于非临床试验或研究目的与本评价不符被排除。共计52篇以中、英文发表的文章进行评估。RCTs0篇，随机对照3篇，排除临床试验30例以下者6篇，有临床对照未随机分配的是22篇，未有对照组的有10篇。其中高质量的随机对照试验仅1篇，两篇质量较低。其他试验无随机对照或均质量较低。没有试验报告病死率。
2.1 消瘤效应
2.1.1 宫瘤清胶囊与桂枝茯苓胶囊对照比较 治疗组采用宫瘤清胶囊口服，对照组采用桂枝茯苓胶囊口服，疗效统计示:两组疗效经Ridit分析，R治=0.4470，R对=0.6324，u=5.95，P<0.01，治疗组疗效明显优于对照组。治疗后子宫肌瘤大小比较，治疗组治疗前后子宫肌瘤平均大小分别为（18.30±19.25）cm 3 和（10.07±13.77）cm 3 ，治疗前后差值为（8.22±11.34）cm 3 ;对照组治疗前后子宫肌瘤平均大小分别为（19.00±21.06）cm 3 和（16.30±21.81）cm 3 ，治疗差值为（2.65±10.99）cm 3 。治疗组与对照组患者治疗后子宫肌瘤大小的差值分别自身对照比较，t值分别为2.56、2.64，均P<0.01，说明两种药物均有确切的缩小子宫肌瘤的作用。两组治疗后肌瘤缩小差值比较，经统计学处理，t=4.75，P<0.01，说明治疗组缩小子宫肌瘤的疗效明显优于对照组。
2.1.2 桂枝茯苓胶囊联合米非司酮与米非司酮比较 A组:口服桂枝茯苓胶囊及米非司酮，B组:单独口服米非司酮，子宫肌瘤体积变化，A组肌瘤平均体积治疗后较治疗前缩小55.65%（t=10.29，P<0.01），B组缩小42.46%（t=7.18，P<0.01）。2组治疗前瘤体体积无差异（t=0.436，P>0.05），治疗后差异有显著性（t=2.356，P<0.05）。表明2组肌瘤平均体积治疗后较治疗前均有不同程度的缩小，A组缩小更显著。
2.1.3 雄激素与桂枝茯苓丸加味联合运用 与雄激素比较，中西医结合治疗组的疗程明显缩短，且病人未见不良反应及副作用。治疗组总有效率优于对照组。以上是3篇随机对照试验的分析结果。
2.2 生化指标 5篇（552例）报道了血液流变学指标变化，仅有2篇表明中药桂枝茯苓胶囊联合米非司酮治疗后血浆粘度、全血还原比粘度、血沉、血沉K方程均有明显下降，说明治疗后患者血液凝、粘、聚状态有所改善，米非司酮有12篇报道了治疗后血激素含量变化，3篇提到用药前后E、P水平明显变化，1篇提到子宫肌瘤孕激素受体A、B亚型的表达，表明孕激素受体亚型，特别是hPRA与子宫肌瘤的发生有关。1篇提到IL-2R受体含量治疗前后的变化。
2.3 伴随症状 32篇报道了经量增多、经期延长、小腹隐痛等症状的消失，25篇报道了压迫症状的消失，46篇报道了伴随症状的减轻。统计病例共1237例，83%的患者伴随症状减轻或消失。
2.4 副作用 3篇报道有闭经、潮热、汗出的副作用。一试验用雄激素与水蛭胶囊联合用药的60例中有7例在1个月后有肝肾功能损害。少数病例在应用灌肠方药时有腹泻症状，应用针刺治疗1篇中有2例出现心慌。
3 讨论本文提示某些中草药对子宫肌瘤的瘤体缩小，伴随症状改变，血粘度改善，降低E、P激素受体活性有较好效果。文献的内容比较全面;试验的设计和操作基本合理和规范，但一些细节不够具体和严谨;提出的中长期疗效和安全性等问题值得重视。其他中药疗法如灌肠、针刺等由于报道病例数过少，且试验质量低下使其没有临床推荐价值，有待更多的试验与病例提出后再行评价。结果显示中药宫瘤清、消瘤丸、水蛭胶囊等有确切的缩小子宫肌瘤的作用，对改善血液流变学指标有意义，中药联合西药如米非司酮、雄激素等疗效较单独运用西药的疗效较佳，有7篇报道中药与米非司酮对照，结果示中药在减轻伴随症状方面效果较优，由于纳入本评价的试验大多质量低下，未描述研究设计、随机化方法的隐藏，很少的试验采用随机分组，且没有足够的信息判断该试验是否适当进行。所以，对照组与疗组之间的差异很可能与试验方法的质量低下有关。所有实验均未考虑发表偏倚因素。 然而中草药治疗子宫肌瘤已有两千年的历史并广泛运用，近年来发表的用于治疗子宫肌瘤的中草药及中成药有几十种之多，且发表的文献都有有效的阳性结果。本评价中似乎有些中草药如活血化瘀类药物有改善血流变学作用，消瘤作用与改善症状方面较西药有明显优势，所以应当做进一步的临床实验证明中草药治疗子宫肌瘤的疗效。由于西药如米非司酮、雄激素治疗可造成闭经。疗效不令人满意，手术治疗存在风险及适应证且部分患者不愿手术治疗，因此中草药本身或其联合西药治疗是有前景的。 由于本文所查文献中对于随访追踪时间的标准不长加之对副作用的检测报告不规范，因此对于中草药治疗子宫 肌瘤的副作用尚无法评价，在我国约50%的临床试验未报告药物的副作用。可能认为中草药毒副作用小，但也有报道有肝肾功能损害的，所以，中草药的安全性也应进行监测。在临床试验中疗效与安全性应同样重视。中医药治疗子宫肌瘤的临床试验方法有待提高。下列方面应该强调:（1）详细报告随机分配的序列产生和随机方案的隐藏;（2）应用盲法与安慰剂对照;（3）清楚描述试验中的病例退出情况;（4）报告长期随访的重要临床结局。中医药治疗子宫肌瘤的疗效有待严格设计的随机双盲安慰剂对照试验加以证实。调查药物的副作用应采用标准化监测或有效的自我报告系统。
参考文献
1 杨家林，严晓萍.宫瘤清胶囊治疗子宫肌瘤300例临床观察.成都中医药大学学报，2001，24（2）:180.
2 舒珊，舒畅.中西医结合治疗子宫肌瘤30例临床观察.洛阳医专学报，2001，19（4）:321.
3 魏丽惠，屠铮，王建六，等.子宫肌瘤孕激素受体A、B亚型的表达.北京医科大学学报，2001，32（6）:512.
4 魏敏.子宫肌瘤106例治疗体会.云南中医中药杂志，2000，21（6）:421.
5 赖燕萍.中药治疗子宫肌瘤83例.中国民间疗法，2001，9（7）:30.
6 董肇媛，陈刚，石薇，等.针刺电脑康复机治疗子宫肌瘤25例临床观察.黑龙江中医药，2001，17（7）:510.
7 马明霞.宫宁汤治疗子宫肌瘤136例.中国民间疗法，1999，2（2）:383.
8 史党民，孙国珍.桂枝茯苓胶囊治疗60例子宫肌瘤临床疗效观察.中草药，2000，31（5）:64.
9 王桂生.自拟消散治疗子宫肌瘤86例.光明中医，2000，15（3）:160.
10 王永林，苏旭春.雌激素高峰期以中医药治疗子宫肌瘤40例临床观察.湖南中医药导报，2000，6（3）:172.
11 王志成，梁春香，陈玫，等.复方水蛭胶囊治疗子宫肌瘤临床观察.河北中医，2000，22（6）:52.
12 马素侠，李之良，王伟.自拟消瘤汤合性激素治疗子宫肌瘤68例.现代中西医结合杂志，2000，9（16）:1523.
13 Du J，Zuo Y，Chen Xi，et al.Clinical observation of transcatheter uterˉine artery embl.ization for uterine myoma.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2002，37（1）:12-15.
14 Chen C，Lu J，Liu P，et al.Clinical analysis of42cases uterine myoma by uterine arterial embolization.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2002，37（1）:8-11.
15 Kuliszkiewicz-Janus M，Mielczarska A，Jelen M.Hematological disorˉder caused by a giant myoma of the uterus.Ginekol Pol，2001，72（8）:658-662.
16 王金华，高素兰，路西明.采用妇疾康胶囊阴道给药法治疗子宫肌瘤82例.中国实验方剂学杂志，1999，5（3）:243.
17 尤昭玲，王若光，郑其昌，等.益气化瘀法对子宫肌瘤患者血清IL-2R含量研究.中国实验方剂学杂志，2000，6（1）:5-11. （本文文献文中标注略）
（收稿日期:2003-10-13） （编辑洋 洋）
作者单位:200437上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科