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甲状腺疾病多发生于青年女性，对她们来说美容很重要，而传统的甲状腺切除术会在颈部留下一条长约8～10cm的手术疤痕，暴露部位的长疤痕会给患者造成强大的心理压力。因此如何缩小手术切口和把切口转移到隐蔽部位，一直是甲状腺外科学者苦苦思索的问题。虽然，“小切口开放甲状腺切除术”使颈部切口缩小至5cm，但其美容效果仍难令人满意。1996年，Gagner等成功进行了首例腔镜甲状旁腺部分切除术 ［1，2］ ;1997年，Huscher等首先报道了腔镜甲状腺腺叶切除术 ［3］ ，二者的手术成功和所取得的满意的美容效果，为腔镜甲状腺手术的开发和推广奠定了基础。正如许多微创手术治疗中心一样，我院从2002年起以“尝试和探索”的目的开始开展腔镜甲状腺手术，结果不仅手术取得了成功、且取得了良好的美容效果（图1），而且发现这种术式深受患者的欢迎。但是，有一点仍需强调，即:腔镜甲状腺手术目前仍处于发展的初级阶段，其开展仍需慎重。
1 腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证
1.1 适应证 保守治疗效果不佳或长期服药产生副作用的单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性/腺瘤样增生、甲状腺腺瘤等良性疾病。Ⅱ°肿大以内的原发或者继发性甲状腺功能亢进。
1.2 禁忌证 （1）全身情况差不能耐受全麻者;（2）有难以纠正的、严重凝血功能障碍者（3）甲状腺癌肿需要扩大切除及淋巴结清扫者;（4）肿块太大，直径超过6cm者;（5）甲状腺手术后复发病例。
Miccoli ［4～5］ 等在完成了67例腔镜甲状腺切除术后认为:手术的安全性和可行性依赖于严格而准确的病历选择，并强调只有一小部分病人适合做腔镜手术，或者说至少目前应是这样，其推介的手术适应证包括:（1）甲状腺结节最大直径<3cm;（2）估计甲状腺容积<20ml;（3）低度恶性的乳头状腺癌。禁忌证包括:（1）有颈部手术史;（2）大的甲状腺肿;（3）有局部浸润或侵犯、有淋巴结转移的恶性肿瘤。对于手术适应证中肿块最大直径的问题，目前争论较多，许多文章均将界限定在3cm。在Yeh ［6］ 等完成的16例腔镜甲状腺切除术中，肿瘤大小为3.5～8.0cm（平均5.8cm）。在笔者开展的54例腔镜手术中，有5例肿块直径>6cm（图2）。一般认为，实质性结节最大直径最好≤5cm，因为颈部操作空间小，肿瘤太大手术切除有技术上的困难，而且大标本从小切口取出也是一个问题。如果是囊性结节，由于可以抽液减压，直径可以>5cm，甚至8cm的肿瘤也可以顺利切除。对于癌肿是否适宜腔镜手术以及甲状腺微小癌的切除范围，目前争议也较大。有学者主张:在腔镜技术发展、成熟到有足够信心清除沿颈动脉分布的淋巴结之前，不宜推广于癌肿治疗。我们推荐的诊疗原则是:术前细针穿刺活检确诊为甲状腺癌，则行开放手术;若术前诊断可疑，则先行腔镜手术，是否中转常规手术根据术中冰冻切片结果而定。但是，目前已有不少学者大胆地将腔镜技术应用于甲状腺癌的手术治疗。Miccoli等完成了16例无淋巴结转移的低度恶性乳头状腺癌（T1）的腔镜甲状腺切除术 7］ ，术后甲状腺球蛋白测定和全身碘扫描随访和传统手术相比较，其结果令人满意。但同时也认为:（1）该术式是否符合肿瘤治疗原则，还需进一步探索和更长时间的随访;（2）除低度恶性的、小的乳头状腺癌以外，其它甲状腺恶性肿瘤目前尚不宜实施腔镜手术。也有少数学者 ［8～10］ 开始尝试应用腔镜技术进行颈部淋巴结清扫:Bellantone等 ［8，11～12］ 完成了5例乳头状腺癌的腔镜甲状腺根治术加颈中央组淋巴结切除术。我院曾对2例早期甲状腺乳头状腺癌和5例较大的结节性甲状腺肿患者实施腔镜手术，手术均获成功，而且最短随访时间也已超过8个月。但是，由于颈部器官解剖精细、复杂;周围临近是一些重要的神经、血管;手术空间相对狭小以及镜下操作具有一定的难度等，故笔者认为手术适应证的拓宽应是“渐进”的，只有在积累一定经验以后才能逐渐考虑拓展适应证。早期选择病例的指征是:孤立性结节，小结节（≤4cm）和良性病变。
2 腔镜甲状腺手术存在的问题及其基本方法
开展腔镜甲状腺手术并不是一件容易的事情，有两大问题一直而且始终会有争议，并且需要给予关注:
2.1 使用CO 2 建立和维持手术操作空间的安全性 建立和维持手术操作空间有两种方法:即CO 2 充气法和颈部皮瓣提起法。在腹腔镜手术时，腹膜可以吸收部分灌注的CO 2 ，但实际上反过来也对CO 2 的吸收起着一定的限制作用。然而，在颈部灌注CO 2 时，由于不存在自然解剖屏障，加之所形成的创面略粗糙，故CO 2 吸收更容易，所以腔镜甲状腺手术很容易发生呼吸性酸中毒或高碳酸血症。颈部大血管的损伤还会引起CO 2 气体栓塞。颈部手术时，气体灌注的另一个问题是灌注压力对颈静脉生理压力的影响。正常颈静脉的生理压力是10mmHg，因此，当颈部操作空间内压力超过10mmHg时，可能会影响颈静脉回流，导致颅内压增高。气体灌注对颅内压及血流动力学影响的研究表明:低压灌注（≤10mmHg），PaCO 2 轻度升高但无意义，也未发现明显的血流动力学改变和异常的颅内压增高;当颈部灌注压力为15mmHg时，颅内压明显增高，平均动脉压轻度增高，同时发现PaCO 2 升高和血液pH值降低;当灌注压力达20mmHg时，会出现严重的高碳酸血症、呼吸性酸中毒，平均动脉压明显下降，而中心静脉压则明显升高。我们发现，灌注压力控制在6～8mmHg，就能维持足够的手术操作空间，同时不会产生相关的气体并发症。我们曾对10例手术时间超过90min的患者，行术中动脉血气监测，无1例出现CO 2 分压升高和高碳酸血症。2.2 “微创与额外损伤”之间的矛盾和建立手术操作空间的途径 颈部器官不同于胸、腹腔脏器有天然的腔隙可以作为手术操作空间;而且，甲状腺解剖结构精细复杂。因此，切口的“微小化”、“隐蔽化”以及手术的“安全性”与如何减少建立手术操作空间带来的额外损伤之间存在着一系列的矛盾，为此有多种途径和方法被开发用来建立手术操作空间。目前，建立手术操作空间的途径大体上可以分为两类，即:颈部途径和胸部途径。
2.2.1 颈部途径 ［14，15］ 主要有:上颈部途径、颈部充气法途径和胸骨上窝途径。（1）上颈部途径:于胸骨上二横指、颈部皮肤皱折处做一2.5～3.0cm的横行切口，按常规步骤钝性分离至颈阔肌下间隙，然后在胸锁乳突肌前缘分离甲状腺前肌群，通常需切断甲状腺前肌群，手术空间由两个传统拉钩产生。它的优点是:不需要CO 2 充气或外部特殊的悬吊装置来维持手术操作空间，容易到达甲状腺上极。但是，缺点也很明显，即:该手术类似或者就是小切口甲状腺切除术。（2）颈部充气法途径:于胸骨上窝处做一1.0cm的切口，打开浅、深筋膜，注入CO 2 ，并维持压力在8～10mmHg。用0°腔镜沿同侧胸锁乳突肌中段前沿的无血管间隙，推开其中的疏松组织，然后换成30°腔镜，直视下于颈中线、同侧胸锁乳突肌前缘中部及其上方沿胸锁乳突肌前缘的皮肤皱折处置入套管。此技术分离面，创伤小，因此CO 2 气体引起的并发症也较少。（3）胸骨上窝途径:根据肿瘤大小，于胸骨上2.0cm处做一1.5～2.0cm的横行切口，分离颈阔肌下间隙达甲状腺平面，纵向切开颈白线，操作空间由2～3个小拉钩牵拉维持。此途径不需要CO 2 建立和维持手术操作空间，且手术步骤与传统开放手术基本一致，所以与其它腔镜甲状腺手术相比，更少腔镜技术的要求和手术时间的消耗;也不需要额外分离皮瓣和切断任何肌肉。颈部途径的腔镜（或微创）甲状腺手术在颈部仅留下2～3cm的伤疤，它的美容效果明显优于传统的甲状腺手术。但是，对于有些患者来说，就算是小疤痕，她们也感到极不满意。于是，部分学者开始尝试把手术切口转移到隐蔽的胸部。
2.2.2 胸部途径 主要有锁骨下途径、腋窝途径和乳房途径 （1）锁骨下途径:该技术在部基本不留手术疤痕，胸部小疤痕也完全在上衣的掩盖之下，美容效果理想;同时，由于手术操作空间是通过悬吊装置来维持的，因此可以避免CO 2 气体并发症。手术方法:根据肿瘤大小，于病灶侧锁骨下、对侧锁骨下和病灶侧颈部各置入一套管。充分分离颈阔肌下间隙后，用两条1.5cm直径的Kirscher钢丝水平穿过颈前部颈阔肌下间隙，并把它们提升固定于L形的杆上，建立起帐篷样工作空间。此类技术的缺点是切口离目标遥远，操作略困难;胸部皮下间隙和颈阔肌下间隙需要大范围的分离，胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌也要求被横断，且耗时间。（2）腋窝途径:此途径在颈部和胸部不留手术疤痕，腋窝部的小疤痕可以被自然下垂的上臂完全掩盖;同时，由于所需的操作空间小，手术可以在<4mmHg的压力下完成，故CO 2 气体并发症较少发生。手术方法:悬吊患侧上臂，暴露腋窝，在腋窝处作一2～3cm切口，沿胸大肌表层分离至颈阔肌下间隙，置入Trocar，荷包缝合切口，输入CO 2 至压力 为4mmHg，并放入一软式腔镜。然后在腔镜的引导下，于 此切口下方置入另外2个Trocar，再分离扩大前胸部及颈部的间隙，建立操作空间。它的缺点是耗时间，对侧甲状腺和甲状旁腺，尤其是上极的处理极困难。（3）乳房途径:此技术可以同时处理双侧甲状腺病灶，美容效果极佳:颈部无切口，胸部手术疤痕微小，部位隐蔽，可被内衣完全掩盖。手术方法见后。其缺点是皮瓣游离带来的额外损伤较大;且需要CO 2 来维持手术操作空间。各种途径都有其各自的优缺点:胸部途径美容效果佳，但创伤大;颈部途径创伤小，但美容效果稍逊。相对来说，经乳房途径行腔镜甲状腺手术对腔镜技术的要求较高，故文章以此术式来介绍腔镜甲状腺手术的操作步骤。
3 经乳房途径行腔镜甲状腺手术的操作步骤
3.1 手术室配置和Trocar放置 患者取仰卧位两腿分开，颈部略垫高使其后仰，术者站在患者两腿之间。图3，4分别是乳房途径行腔镜甲状腺手术的手术室配置图和手术室外影照片。Trocar放置通常采用三孔法（图5）:A是观察孔，10mm;B是主操作孔，5～10mm;C是辅助操作孔，5mm。图6是经乳房途径行腔镜甲状腺手术的穿刺孔外景照片。
3.2 手术操作步骤 （1）麻醉:采用气管内插管全麻。（2）手术范围标记、皮下注水与皮瓣剥离:手术范围标记的目的主要是为了便于确定皮瓣剥离范围和术中肿块定位，因此手术区域皮肤消毒前，先要用记号笔或龙胆紫进行标记。标记的内容包括肿块位置、双侧胸锁乳突肌、胸骨上切迹和甲状软骨。配置含肾上腺素的生理盐水200～300ml（按1:1000稀释），用注射器在手术预造空间的皮下进行注射，以减少皮瓣剥离时的出血。用钝性剥棒多次穿刺、分离皮下，建立置Trocar的通道以及部分操作空间。（3）放置Trocar、建立皮下操作空间:通常采用三孔法放置Trocar，并将置Trocar处皮缘用丝线荷包缝合并收紧，以防漏气。注入CO 2 气体，压力设定为6～8mmHg。在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，以减少出血和避免术后皮肤青紫。沿颈阔肌深面继续分离颈前区，直显露两侧胸锁乳突肌和甲状软骨水平。（4）切开颈白线、分离甲状腺前肌群:除需用超声刀切割外，该步操作与常规手术类似。病灶侧甲状腺前肌群是否需要切断，可以视病灶大小、位置和术式而定。上极肿块、较大肿块或需行腺叶次全以上切除时，为了便于显露甲状腺中静脉、上动静脉，我们通常采取切断患侧甲状腺前肌群的做法。否则，可以用丝线贯穿缝合肌群并经皮肤引出，在体外通过牵拉丝线来牵开甲状腺前肌群，显露术野（图7～8）。（5）分离、切割甲状腺组织:单纯行肿块切除时，在找到病灶后，可以直接用超声刀将肿块切除。行腺叶次全切除或全切时，在切断甲状腺前肌群后，首先处理甲状腺中静脉;然后钝性分离甲状腺下极，显露该处血管、神经，尽量远离喉返神经用超声刀凝固、切割甲状腺下动、静脉;随后离断Berry韧带，用超声刀直接切割甲状腺峡部，此时注意保护气管;用无损伤抓钳将甲状腺向上向外侧翻转，从后面显露甲状旁腺、甲状腺上动静脉和喉上神经，游离上极血管并用超声刀凝固切断之最后切除腺叶。（6）标本取出:标本置入标本袋后从穿刺孔A或B取出，术中常规送快速病理检查。（7）缝合甲状腺前肌群、颈白线，放置颈前引流管:镜下首先间断或“8”字缝合切开的甲状腺前肌群，然后缝合颈白线。缝合完毕后，于颈白线切口下端插入一根多孔负压引流管，从C孔引出并接上负压球。术后处理和传统手术基本相同，需要注意引流管的通畅情况;引流液的量和形状;并及时观察、发现和处理可能发生的并发症。负压引流管通常在术后引流量<20～30ml/d之后，即术后36～48h拔除。
4 腔镜甲状腺手术的常见并发症和预防
目前见报道的、腔镜甲状腺手术后并发症主要有血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤、伤口感染以及与CO 2 灌注有关的高碳酸血症和术后颈部皮下气肿。血管出血是中转开放手术的主要原因。手术中转的另一常见原因是肿块太大，因担心误伤神经、血管、气管而中转。熟悉甲状腺的解剖结构、病理以及熟练的腔镜操作技术是避免严重并发症的基础，同时术者要有开放甲状腺切除术的经验。腔镜甲状腺手术的时间目前仍偏长。Ikeda报道 ［16～19］ 19例的平均手术时间为212min（腋窝途径）;我们以乳房途径完成的28例平均手术时间为8min（50～150min）;Miccoli等 ［7］ 通过胸骨上窝途径完成67例腔镜甲状腺手术，甲状腺腺叶切除术平均手术时间为73.6min（35～120min）;甲状腺全切术平均手术时间为109.6min（70～130min）。随着技术的成熟和专用器械的开发，腔镜甲状腺手术的时间必然会逐渐缩短，这也是保证手术安全、成功所必须的。实践中，我们发现腔镜甲状腺手术深受患者的欢迎。其优点也非常明显，如腔镜的放大作用，使局部解剖结构:喉上神经、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺和气管等能清晰显露（图9～10），只要操作得当，很少发生损伤。 （本文图片见封三）
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（收稿日期:2004-02-19） （编辑青 山）
作者单位:200433上海市第二军医大学附属长海医院微创外科