小块椎间植骨加椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症

    【摘要】 目的 通过对26例腰椎滑脱患者行小块椎间植骨加椎弓根钉内固定治疗探讨腰椎滑脱的治疗方法。方法 椎间植骨26例，内固定中RF固定16例，Tenor固定4例，Mossomiami固定3例，DF2例，lsola固定1例。结果 本组随访5个月～3.5年，24例腰痛消失，21例下肢麻痛消失，无间歇性跛行。复查X线片示骨愈合26例。并发症有内固定松动1例。结论 小块椎间植骨加椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱疗效好，骨愈合率高，并发症少，是腰椎滑脱治疗的理想方法。

    关键词 腰椎滑脱 小块植骨 骨愈合

    腰椎滑脱分为腰椎峡部裂和退行性腰椎滑脱及其他病变如关节发育异常等，其治疗的关键在于在减压和固定的基础上获得骨融合。融合方法分为椎间植骨和后外侧植骨。其融合率报告不尽相同 ［1～4］  。我科自2000年以来，应用小块椎间植骨加椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症26例，取得满意疗效，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组26例，男4例，女22例;年龄22～73岁，平均44岁;病史2～10年，主要症状为腰痛，下肢麻痛，间歇性跛行。下肢肌力减退8例，感觉减退10例，无大小便障碍者。根据Meyerding分类:Ⅰ度滑脱7例，Ⅱ度滑脱19例。滑脱部位:L 4 滑脱20例，L 5 滑脱4例，L 2 滑脱1例，L 3～4  滑脱1例。全组患者术前均行X线摄片、CT或MRI检查，以了解椎间盘及椎管、峡部裂情况，测量滑脱程度。其中腰椎峡部裂并滑脱21例，腰椎管狭窄症并退行性腰椎滑脱5例。其中退行性变者伴有椎管狭窄，关节突半脱位。峡部裂患者伴有峡部纤维软骨增生，骨刺形成。

    1.2 手术方法 手术取俯卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉，取后正中切口显露。暴露双侧椎板关节突，腰椎峡部裂并滑脱者先做峡部软骨、骨刺、纤维组织、增生的疤痕组织切除减压，扩大神经根管。腰椎管狭窄症并退行性腰椎滑脱者先做椎板切除减压，切除关节突内侧半。接着以横突与上关节突交界为定点，或以减压缺口处探查椎弓根的位置，在滑椎和下方椎弓根钻入椎弓根钉。上固定棒，并适当进 行椎间撑开，把滑脱复位。于一侧切开椎间盘，取出髓核，刮去软骨板，冲洗椎间隙。从髂骨后板取骨块剪成1cm×1cm大小的骨块，植于椎间隙内，先放入骨块不要过尖，防止损伤前方组织。切口处骨块要压实，稳固。本组内固定物中RF固定16例，Tenor4例，Mossomiami固定3例，DF固定2例，lsola固定1例。本组手术时间2.5～4h，出血量600～1200ml。

    2 结果

    本组经过5个月～3.5的随访，疗效满意。腰痛消失24例，下肢麻木疼痛消失21例，无症状加重患者，无大小便障碍者。下肢肌力恢复8例，感觉恢复9例。本组术后1～3个月带腰围下地活动。术后内固定松动1例，为下地过早所致，经卧床休息，减少活动，获得骨愈合。X线示骨愈合良好，术后3个月骨密度与椎体相近;术后半年，植骨块与椎体间线消失，骨结构接近椎体。全组3个月至半年骨融合25例，术后8个月融合1例，为骨质疏松患者。

    3 讨论

    3.1 小块椎间植骨的优点 小块椎间植骨在椎间隙内与大块植骨相比较，其骨间接触面大，骨块间间隙较小，骨块局部血液循环容易建立。骨块间受压力均匀，骨块不易移位。由于骨块小，植骨操作容易，置入椎间时需要的空间小，不容易损伤神经根及马尾神经。植骨时取骨要求不高，植骨块容易获得。

    3.2 腰椎滑脱的分类及特点 腰椎滑脱分为腰椎峡部裂所致的腰椎滑脱，腰椎退行性变所致的滑脱，前两者较多见，其他如峡部延长，后关节缺损等所致的腰椎滑脱较少。腰椎峡部裂并滑脱为峡部断裂后前中柱与后柱间连接消失，滑脱椎与上方椎体由于重力的作用向前方移位。而腰椎退行性变是由于椎间盘退化，椎间关节退变、脱位所致。

    3.3 腰椎滑脱的治疗经历了多种变化，从20世纪80年代Roy Camille，Steffee应用椎弓根钉系统治疗腰椎滑脱以来，其治疗得到迅速发展，并应用后外侧植骨融合。以后内固定器材也有很大的改进。但后外侧植骨融合率低 ［2～4］  ，而且剥离椎旁组织较多，损伤大。术后并发症也较多。后期椎间盘退化，椎间高度丢失，后发生内固定松动的机会也较多。后外侧植骨只稳定了后柱，骨愈合所需时间长，病人卧床时间久。90年代以来改用椎间植骨，螺纹TFC植入等多种治疗方法，取得满意的疗效。但TFC有脱位、陷入椎体、骨愈合率低的缺点，而椎间植骨可维持椎间盘原有的高度，椎间植骨稳定了前中柱，骨愈合率高，术中损伤少，所需植骨量相对较少，出血量自然减少。与大块髂骨植入术相对比，我们应用的小块椎间植骨手术操作过程简单，骨块植入容易，不容易损伤神经根及马尾神经，骨块植入后接触面大骨愈合快，由于骨融合面大，稳定性增强。

    3.4 腰椎滑脱手术植骨的适应证 腰椎峡部裂并滑脱多发生在青壮年，而腰椎退行性变伴滑脱多发生在中老年人。主要症状为腰痛、下肢麻痛、间歇性跛行，影响劳动能力及 日常生活。因此对顽固性腰痛、伴有下肢麻痛、下肢功能损害，经保守治疗无效者，经过X线、CT或MRI检查明确为腰椎滑脱，由腰椎峡部裂或退行性滑脱者均可考虑行减压，椎弓根钉固定及椎间植骨治疗。对于滑脱程度来说Ⅰ度滑脱，Ⅱ度滑脱均有手术复位的必要。滑脱复位后其腰椎生理前曲恢复，神经根受牵拉减少，复位后椎体间对合面大，植骨面增大，骨愈合率高。

    3.5 注意事项 老年人或有骨质疏松者，手术固定范围可适当增加，术后应适当给予补充钙剂或维生素D，或给予降钙素治疗。术后需要卧床至少1个月，下地活动时应用腰围保护。

    参考文献

    1 张雷，刘新宇，于卫国.椎弓根内固定加椎体间植骨治疗峡部裂性腰椎滑脱症.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（1）:41;44.

    2 陈亮，唐天驷，杨惠林.Steffee手术治疗崩裂性腰椎滑脱症的远期疗效.中华骨科杂志，2001，21（3）:136-166.

    3 褚大由.重度腰椎滑脱症的手术治疗进展.中华骨科杂志，2000，20（5）:289-291.

    4 钱忠来，唐天驷，杨惠林，等.单椎体复位固定系统治疗腰椎峡部崩裂及滑脱的相关基础研究与远期临床疗效.中华骨科杂志，2001，21（11）:666-669.

     （收稿日期:2003-12-24） （编辑阳 光）

    作者单位:570311海南省人民医院骨病外科