舒张功能不全性心衰的诊治进展

近年来，在诊断与治疗心力衰竭的研究中，舒张性心力衰竭（DHF），其发病率、病死率在不断上升，日益受到人们的重视，现结合有关文献作一简述。

1 病因及发病机制、临床特点

1.1 常见病因 高血压左室肥厚;肥厚性心肌病;主动脉瓣狭窄;二、三尖瓣狭窄;左室肥厚;冠心病（CHD）;限制性心肌病;如心内膜、心肌纤维化、心肌淀粉样变性;缩窄性心包炎;心包填塞等。

1.2 流行病学 心室舒张不全的人群发病率尚不明了。据文献报道，慢性心衰患者约70%左右的患者左室收缩功能正常。推测这部分患者就是DHF ^［1］ 。已证实有30%～40%的心衰（HF）患者仅表现为DHF而无收缩性心衰（SHF） ^［2］ ;对于这类心衰可称为收缩功能正常的心衰或DHF ^［3］ ，人们通过研究表明，舒张功能异常常可出现于收缩功能异常之前 ^［4］ 。非侵入性经心机械图研究证明，正常人的左室舒张功能随年龄增长呈自然“衰变”趋势，其改变呈“S”形曲线，这种衰变早在30岁以前即已开始。自30～50岁处于相对稳定阶段;50岁以后再度出现 ^［5］ ，且65岁以后其发病率明显高于60岁以下的患者。具有明显的年龄差异，推测是人体器官生理性减退的一部分。

1.3 血流动力学改变 主要血流动力学改变为左心室充盈压（左房压）升高，进而引起肺静脉压升高，以致引起肺淤血。DHF的发生机制为:（1）可直接影响心脏舒张充盈，另一方面在心脏舒张异常时，由于心肌各部分舒张期的生化反应、电生理特性、舒张功能受损程度不同而和收缩障碍一样，也可能出现各种形式的舒张不协调或非同步，从而降低心室舒张期的充盈;（2）由于冠状动脉血流减少引起的心肌缺血，可影响舒张功能，引起左室舒张功能不全或左室舒张终末压升高 ^［6］ ;（3）由于肺淤血、水肿，影响了气体交换，从而加重HF。

1.4 单纯性DHF的临床特点 有慢性心力衰竭（CHF）的表现，多为肺淤血，左室不大，但左心室壁大多肥厚，左房增大，射血分数（EF）正常，收缩功能正常，舒张功能异常，常伴有较高的左室或右室舒张末期压，对洋地黄及正性肌力药物反应不佳。

2 评价DHF的常用指标

目前，国内应用较多的是非侵入性方法，如放射性核素心室造影，采用放射性核素平稳法测定左室舒张及收缩功能。可反映左心室舒张功能指标的有左心室舒张末期容量，峰值射血率，峰值充盈率，高峰充盈时间和舒张末期1/3的充盈时间及平均充盈率。国内外多组检查结果提示，左心室收缩功能与舒张功能间存有内在的相互关系，左室舒张功能异常（LVDD），可出现于收缩功能异常之前。绝大多数HF均有LVDD参与。并且LVDD可作为独立的导致HF的发病机制。

2.1 多普勒超声心动图测定 在LVDD时，左心室舒张晚期充盈的血流速度高峰（A波）高于左心室舒张早期的充盈速度高峰（E波），当E/A=1.0时，即有轻度的LVDD，E/A<1.0时，则示左室舒张功能不良，且示心脏无明显扩大，左室内径缩短率（%SF）>25%，射血分数正常或接近正常，但室壁节段性减弱。

2.2 心电机械图 舒张振幅时间（DAT1）是评价舒张功能的较敏感指标，DAT1正常值为0.8±0.76，当DAT1降低时与左室顺应性降低密切相关。

2.3 X线片 心脏不扩大或仅轻度扩大，有肺淤血表现或左房大。

2.4 ECG 示U波倒置。

2.5 脑利钠肽（BNP） 以BNP血清浓度62pg/ml为舒张期充盈异常的诊断标准，其敏感性为85%，特异性为83%，诊断准确率为84% ^［7］ 。因为DHF患者的BNP亦升高，故BNP亦可用于诊断DHF ^［8］ 。

3 舒张功能不全性心衰的诊断标准

国内张氏 ^［9］ 等提出了舒张功能不全性心衰的诊断标准。（1）临床上存在已知导致左室肥厚和LVDD的病因;（2）患者有劳力性呼吸困难症状，但无肺部病变;（3）UCG检查有左室肥厚而左室收缩功能正常，左室射血分数>50%;（4）心导管检查，肺功能平均嵌顿压>1.6kPa（12mmHg），左室心肌松弛时间>40ms，在此基础上伴有明显的DHF的临床症状及体征者即可诊断为DHF。由于DHF的病理生理很复杂，尽管诊断DHF金标准是左心导管测量静息和活动时的压力-容积曲线，但对大多数患者来说是不可行的 ^［10］ 。欧洲心脏病学会的诊断标准为:首先要有CHF临床表现，实验室检查（胸片）支持HF，利尿剂反应好;其次，左室收缩功能正常，LVEF大于或等于50%（在HF发生72h测定），第三心音，LVDD，心导管测（左室舒张末容量不高而压力升高）左室舒张、充盈和可扩张性指标异常。如左室腔无明显扩大时，舒张功能降低可能占主要地位 ^［11］ 。Zile等认为，只要有HF的症状和LVEF>50%，没有舒张功能测定指标，也可诊断为DHF。

4 DHF的治疗

目前治疗DHF的有效药物有:β受体阻滞剂（β-RB）、钙通道拮抗剂（CBB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、硝酸酯类药物及利尿剂（利尿剂宜用于左室舒张末压力过高的患者）、镁盐制剂、磷酸二酯酶抑制剂。其作用机制不再赘述。新近有学者指出，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂伊贝沙坦可明显改善AMI后的舒张功能 ^［12］ 。而正性肌力药物不适用于治疗DHF，如地高辛无正性松弛作用 ^［13］ ，不但没有益处，反而可能加重舒张期钙负荷，使舒张功能进一步恶化。国内方圻等学者提出了DHF具体治疗及预防方案:（1）发生肺水肿的治疗:主要措施是减轻前负荷，襻利尿剂的应用，硝酸甘油静脉滴注（剂量要个体化）;窦性心动过速 者，在上述基础上试用小剂量硫氮酮或β-RB。（2）肺淤血、肺水肿的预防: ①高血压左室肥厚者:ACEI;②冠心病者:CBB、β-RB（劳力性心肌缺血），并与硝酸酯类合用;③肥厚性心肌病:维拉帕米，硫氮酮，优于β-RB;④主动脉瓣狭窄，择期换瓣手术。对心包疾患、肥厚性梗阻性心肌病、室壁瘤与部分CHD可采取手术矫正治疗 ^［14］ 。