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【摘要】 目的 探讨拇指离断伤的治疗方法及效果。方法 术前正确应用抗生素，有效清创，合理选择治疗方法，及时发现处理血管危象，合理应用抗凝解痉剂，妥善修复指神经，最大程度恢复拇指功能。结果 断指再植27例，成活26例，成活率96.3%，急诊再造拇指4例，皮瓣修复拇指末端2例，成活率均100%。结论 成功率高，拇指功能恢复满意;针对断指伤情，首选断指再植，次选拇指再造;术前不用抗生素及术后不用抗凝解痉剂，仍可获满意效果。
关键词 拇指 离断 治疗
拇指是手功能的最重要手指，针对拇指离断伤患者，应采取积极妥善的处理方法，使拇指功能得到最大程度的恢复，具有极重要的地位。本文自2001年5月～2003年9月共收集拇指离断伤病人33例，兹分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例中，男28例，女5例，男女之比为5.6:1。年龄最小者3岁，最大者73岁，绝大多数在20～50岁之间。致伤原因为:重物挤压伤12例，占36.4%;电锯伤10例，占30.3%;机器绞伤6例，占18.2%;切割伤4例，占12.1%;被人咬伤1例，占3%。致伤情况为:左拇指离断伤17例，占51.5%;右拇指离断伤16例，占48.5%;单纯拇指离断伤26例，占78.8%;拇指合并其他手指损伤7例，占21.2%;近节离断13例，占39.4%，末节离断20例，占60.6%;完全离断21例，占63.6%;不完全离断（相连组织面积均不超过横断截面的1/4）12例，占36.4%。伤后来院时间:1～2h14例，～3h16例，～4h2例，～5h1例。伤后未做任何处理19例，在基层医疗单位简单包扎14例。
1.2 治疗方法 根据本组伤情，32例成人患者均在术前常规应用抗生素防治感染，1例3岁幼儿术前未使用抗生素。33例中，施行断指再植27例，左足第二趾游离再造拇指4例，游离皮瓣修复末节指端2例。断指再植均采用顺行法，即清创→指骨内固定→修复伸肌腱→吻合指背静脉→缝合指背皮肤→修复屈肌腱→吻合指固有动脉→修复指神经→吻合掌侧静脉→缝合掌侧皮肤。麻醉方法:32例成人患者采用臂丛麻醉，其中4例拇指再造者加用连续硬膜外麻醉。1例幼儿采用基础麻醉加指根阻滞麻醉。
2 结果
断指再植27例中，成活26例，成活率96.3%。发生血管危象2例，占7.4%，1例经及时手术探查后好转，1例术后第4天出现静脉危象，经保守治疗无效，发生坏死。4例拇指再造和2例游离皮瓣修复末节指端全部成活。
3 讨论
3.1 拇指主要功能解剖特点 拇指占一只手整个功能的40%，其中近节和末节各占50%，具有感觉、伸屈、对掌、对指等功能，掌指关节还有轻度旋转功能。拇指动脉主要有位于指屈肌腱鞘两侧的固有动脉和位于拇指背侧的指背动脉，在末节的动脉直径为0.2～0.5mm，在指甲弧影区域有吻合弓相连，并向指端发出多条分支并相互吻合成网。拇指静脉主要有位于指背皮下浅、深筋膜之间的指背静脉，在远侧指间关节平面形成指两侧背静脉，其间常有3条交通支相连;拇指掌面近侧有桡侧静脉和尺侧静脉，其间发出交通支，末节形成静脉网，直径0.3～0.6mm。拇指神经主要由指固有神经支配，位于指屈肌腱鞘两侧的皮肤韧带夹层内，在末节位于指动脉弓水平于指动脉前外侧，外径为0.2～0.3mm。
3.2 术前应用抗生素问题 一般针对血管手术，主张术前常规应用抗生素防治感染。本组1例3岁幼儿在术前未使用抗生素，术后未发生感染。笔者认为，幼儿断指再植后，由于代谢旺盛，再生能力较强，发生感染的机率较成人低，故可不需在术前常规应用抗生素。但对成年患者，尤其老年患者应在术前及时应用抗生素。
3.3 关于清创问题 彻底清创是保证断指再植成功的首要措施，也是保证吻合口通畅，有效防止血管危象的关键。本组采用温热消毒肥皂水及温开水分别涮洗3遍，有助于油污的去除，以3%双氧水浸洗，等渗盐水冲洗，再以0.05%苯扎溴铵浸泡5min后，在显微镜下再次清创，仔细清理近、远端断面，切除失活组织，有骨碎片者应去除，骨折断面不整齐者应咬平，修整创缘2～3mm。本组33例中，术后发生血管痉挛2例，无1例发生感染。王光耀等［1］在清创中采用肝素生理盐水冲洗血管断端管腔，有助于血管吻合后的通畅。
3.4 拇指离断伤的治疗选择 随着显微外科技术的发展，笔者认为断指再植应列为首选的处理方法，因患者对提高生活质量，恢复拇指功能，达到良好外观都有越来越高的要求。有人认为［2，3］只要病人全身情况许可，离断指体尚完整，估计再植成活后能够恢复功能，都应进行再植。针对离断指体毁损严重，血管神经吻合条件差或有多节离断，且年龄适宜的患者，应争取急诊再造拇指，具有解剖清晰、较多保留有生机的组织，恢复功能较快，减少医疗费用等优点。对于拇指末节指甲弧影区以远的离断伤，且离断指体严重压砸毁损者，可施行游离皮瓣修复末节指端，如果病人愿意，也可考虑施行拇指再造。
3.5 关于血管危象问题 血管危象是导致断指再植失败的最重要原因。一般术中发生血管危象较易发现，并及时给予局部热敷，血管内注入利多卡因肝素即可解除。术后发生动脉危象主要为疼痛、精神紧张、周围组织压迫动脉血管、指端温度较低等原因引起，以指端皮肤苍白、皮温降低，毛细血管反应消失为主要表现。发生静脉危象的主要原因是清创不彻底，吻合质量差，皮肤缝合过紧等，以皮色紫暗、指腹肿胀，毛细血管充盈时间缩短（<1秒）为主要表现。本组于术后第1天发生动脉危象1例，经使用罂粟碱，利多卡因无效，立即手术探查，发现动脉血管痉挛，剪除吻合口见血管内血栓，取出后，用肝素生理盐水冲洗即见喷血，行血管移植后，指端血运良好。本组另1例于手术后第4天出现静脉危象，经保守治疗，于第8天出现指端坏死，改行拇指再造术。范启申等［4］认为，果断处理血管危象，是提高断指再植成活率的关键。本组1例发生静脉危象，导致坏死的教训在于静脉危象存在有动脉搏动，故未及时进行手术探查。
3.6 关于术后应用抗凝、解痉剂问题 一般针对断指再植及再造术后，应常规使用抗凝和解痉药物。本组33例中，有13例应用阿司匹林、潘生丁、罂粟碱，有6例单用右旋糖酐40，有3例单用丹参注射液，有11例未应用抗凝解痉药。笔者认为，术后应用抗凝解痉药，应根据伤情，血管吻合满意度等，有选择性的应用。对软组织挫裂较严重，有骨碎片或合并多指损伤，血管吻合不甚满意者应及时应用抗凝解痉药。反之，可不需应用抗凝解痉药，本组11例，无1例发生血管危象。对界于上述两者之间者，可单用右旋糖酐40或丹参注射液，即可获得满意效果。
3.7 关于神经缺损修复问题 在断指再植过程中，为了恢复拇指的功能，必须妥善修复拇指神经。针对指神经缺损的患者，一般主张施行神经移植。沙柯［2］采用指神经近端埋入断指远端软组织中，使指腹痛觉恢复。本组2例采用近端尺侧指神经与远端桡侧指神经交叉吻接，术后获得较好效果。
参考文献
1 王光耀，张云，覃大海，等.断指再植临床体会.中华显微外科杂志，2001，24:182.
2 沙柯.101例130指断指再植临床分析.广西医科大学学报，1999，16:676.
3 林崇正，柴益民，马心赤，等.末节断指再植.海南医学，2001，12:26-27.
4 范启申，王成琪，魏长月，等.小儿断指再植中几个主要问题探讨.中华显微外科杂志，1994，17（1）:17.
作者单位:313000浙江湖州师范学院医学院
（收稿日期:2004-02-14） （编辑 贝子）