点击显示 收起
冠心病心绞痛属祖国医学“胸痹”、“心痛”范畴。《素问·藏气法时论》说:“心病者，胸中痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。虚则胸腹大，胁下与腰相引痛”就明确指出了心绞痛的部位及症状。中医学认为其病因多系年老体弱、寒邪内侵、情志失调、饮食不当有关。笔者认为上述诸多因素中饮食不当、情志失调在心绞痛的发病及治疗中甚是重要此二者可使痰浊瘀血内生阻痹心脉而发病。因此根据临床上心绞痛发作之时多痰、多瘀，病性以实为主，治疗时就应从活血化瘀、豁痰健脾、理气舒肝入手。兹就笔者多年临证体会介绍如下。
1 典型病例
例1:患者，男，57岁，于1994年6月16日初诊。阵发性心前区疼痛13年，近4个月来因饮酒过量而使心前区疼痛加重，每日发作5～6次，每次持续3～5min，最长可达10min。自服速效救心丸、消心痛等症状缓解不明显，遂来我院诊治。入院时症见心前区窒闷疼痛，痛引肩背，活动时心慌、气短，身倦乏力，食少，口粘乏味，形体微胖，舌质淡暗，有齿痕、瘀点，苔白而厚腻，脉弦滑。查体T36.5℃，P80次/min，R20次/min，BP135/70mmHg，神清，两肺无罗音，心界不大，HR80次/min，律齐，A2>P2，心尖部第一心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电示:窦性心律，不正常心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V5导联ST段下移0.05～0.1mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联T波低平。中医诊断为胸痹，证属气虚痰瘀阻络。治疗上先治其标，采用化痰通络理气宽胸之法，方药:没药10g，元胡20g，香附20g，五灵脂10g，川芎20g，白芍20g，当归15g，半夏10g，陈皮15g，茯苓15g，苍术15g，厚朴15g，栝楼30g。日1剂水煎服。服药7剂后心前区疼痛由每日发作5～6次减少到每日发作2～3次，疼痛时间持续1min左右，其他自觉症状减轻。继服原方10剂，病人心前区疼痛基本消失。因病人久病体弱，心脾两虚，故又在前方基础上加党参20g，黄芪30g，五味子15g，以益心气，补脾气，服药2周，病人诸证悉除，心电图ST-T无明显改变。
例2:患者，男，50岁，2003年10月20日初诊。阵发性心前区疼痛1个月，主要表现为心前区憋闷疼痛，痛引左肩，多以夜间发作为著，每次疼痛时间10～15min，夜内可发作3～4次;伴有心慌、气短，时有心烦，食少，口粘微苦，大便干，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。查体:T36.6℃，P72次/min，R20次/min，BP110/70mmHg。神清语明，自动体位，两肺无罗音，心界不大，HR75次/min，律不齐，偶发早搏，A2>P2，心尖部第一心音减弱，二尖瓣听诊区可闻及二级收缩期杂音。心电图示:窦性心律，不正常心电图，偶发室性早搏，V4～V6导联ST段上移0.2mV。心肌酶正常，心肌钙蛋白阴性，胸片示心肺膈正常。中医诊断:胸痹，证属痰瘀阻络;西医诊断:冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级。该患者治疗上采用化痰清热，活血化瘀，理气止痛之法，方药:栝楼30g，薤白15g，半夏10g，黄芩15g，竹茹10g，枳实15g，郁金15g，当归20g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，三七15g，元胡15g，柴胡10g，白芍15g，甘草10g。每日1剂水煎服。并配合口服欣康缓释片40mg每日1次，施慧达2.5mg每日1次，肠溶阿司匹林50mg每日1次。病人口服中药10剂后心前区疼痛由每日发作3～4次减少至每日发作1～2次或2～3日发作1次，且疼痛时间明显缩短，其他自觉症状如心慌、气短、食少、口粘微苦均有改善。患者继服原方10剂心前区疼痛基本消失。复查心电图为窦性心律，大致正常心电图。
2 体会
冠心病心绞痛属中医“胸痹”和“心痛”范畴，临床上近年来多见于中老年人，病在心，与脾和肝肾三脏有关。中医认为“人年四十，阴气自半”，肾气已虚，鼓动血脉运行之力不足，机体内已有血行迟缓，聚湿生痰，瘀而不通之势，这是本病发生的前提和基础。复因长期饮食失节，过食肥甘膏粱厚味，损伤脾胃，运化失司，饮食不能生化气血反聚湿生痰，上犯于心，阻于心脉，血行不畅而成痰瘀交阻之证。且每因情志不遂，忧思气结，津液不得输布，聚而为痰;肝气郁滞，气郁化火，灼津成痰，均使气血运行不畅脉络不利，痰瘀阻络而加重病情。故杨士瀛《仁斋直指方附遗·方论》指出胸痹心痛可由“气血痰水所犯”。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆是令心气郁结而为心痛也”。由此可见脾肝二脏与心痛的关系密切。且近年来随着人们生活水平的提高和社会竞争加剧，饮食、情志因素在心绞痛发病及治疗过程上日益受到医学界的关注。笔者认为在临床中心绞痛发作期的治疗应从健脾化痰，活血化瘀，舒肝理气入手。药物多选择茯苓、栝楼、陈皮、半夏、苍术等健脾化痰;当归、川芎、三七、红花、桃仁等以活血化瘀;郁金、元胡、香附、枳实、柴胡等舒肝理气止痛。诸药合用则痰浊得化，瘀血得散，气滞得通，使气血流畅，气机条达，胸痹心痛得除。至于病人患心绞痛日久和心绞痛缓解期多有气虚、津亏、肾虚等兼证，气虚可加黄芪、党参、白术;津亏可加麦冬、五味子、沙参;肾虚可加淫阳藿、杜仲、寄生。总之，心绞痛发作时应治标，缓解期应标本同治。
作者单位:130021吉林省中医中药研究院
（收稿日期:2004-02-12） （编辑 子萱）