正确认识病案的价值 加强病案的借阅管理

病案是病人病情发展变化和转归情况真实完整的记录，它包括病人在医院接受检查、诊断、治疗、护理的整个过程。随着社会的发展，人们的社会活动增加，法律意识、保险意识增强，对病案信息资料的使用程度越来越高，使得“病案”这一概念已远远超出了仅为临床、教学、科研服务的范围，而涉及到社会生活的各个层面。因此，更好地开发医院的宝贵财富———病案信息资源，提高病案的保障率和利用率，正确认识病案的价值，加强病案的借阅管理是摆在病案管理者面前的首要任务。

1 正确认识病案的价值

1.1 病案是集医疗、教学、科研三位一体的极其宝贵的资源 正确的治疗来源于正确的诊断，疾病的诊断过程就是研究认识疾病的过程，病人病情变化、临床治疗、用药、各项检查都需要通过书写病案记载下来，故病案既是临床诊疗的原始记录，又是病人后期治疗的参考资料。病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。一份内容完整的病案，就是一部活的教科书，临床教学中最需要有价值的病案。一些典型的病例和某种疑难或稀有病症病案，可以丰富教学的内涵，可使临床教学更具吸引力。病案还肩负有促进医学发展的使命，在医学研究中占极重要的地位。

1.2 病案是解决医疗纠纷与由此引起的司法诉讼的重要凭据 随着我国经济和社会发展，社会主义市场经济体制的建立，法制体系日益完善，人民群众法制观念不断增强，自我保护意识的不断提高，病历的价值和功能也在不断延伸和扩展。它不仅服务于病人和医院，而且在医患关系紧 张，医疗过错、纠纷时有发生的今天，也对解决医疗纠纷，保护病人、医师及医院的利益提供重要依据。最近国家出台了新的《医疗事故处理条例》和《医疗侵权诉讼责任举证倒置》的若干规定。从中可以看到病历在医疗纠纷中所起到的重要作用。医疗事故鉴定离不开病案，举证应诉也离不开病案，病案不仅全面、真实、客观、细致、具体地记载了患者在整个治疗方案中的全部过程与细节，还能证实医务人员在对病人的治疗中的疏忽或其他不当行为，并且也可以从中看出医务人员医疗水平的高低，从而判断出这起纠纷案件中的责任方是否在医院，以至做出公正的判决。

1.3 病案在伤残鉴定及破案中也起着重要作用 当人身意外地受车祸、工伤、刀砍伤、殴打伤等一系列外伤后，根据法律程序上的要求，需给病人做一个伤残鉴定。而病人在住院期间的伤残程度、病情变化及治疗结果，都被全面地、真实地记录在病案当中。主管部门可通过对病案的查阅，获得法律上的第一手资料。

另外，病案在医疗统计、医疗保险、商业保险等方面都起着无法替代的作用。保存时间较长的病案，特别是名人病案，是十分珍贵的历史资料。

2 加强病案的借阅管理

病案只有通过用户的利用才能体现其价值。病案用户涉及面广，有意向借病案的人很多。因此必须对其严格管理，健全病案借阅制度，做好病案的借阅管理工作。

2.1 病案的使用权限 为了保护患者的隐私权和尊重医护人员的知识产权，应对病案的使用权限给予一定的限制。根据卫生部文件的规定，病案的使用权属涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。查阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

2.2 病案的借阅方法 病案原则上在病案科的阅览室使用，不得借出病案室。如有特殊情况，如再入院病例的病案、教学需要的示教病案、全科需讨论的病案可以借出病案室，再入院病例的病案凭病室总住院医师同意签字的借条和病人住院证方能借出，3天内归还;全科讨论病案经病室总住院医师同意签字方能借出，5天内归还;示教病案经教研室主任同意及病案科主任批准方能借出，归还日期视教学情况而定。科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科或病案科主任批准。研究生、进修医师在学习期间借用病案作科研资料，应先立课题经带教科室主任同意签字及科研科办确认手续后，再经病案科主任批准方能借阅。进行病例专题讨论或死亡讨论需用病历档案时，经病案科主任同意，可由主管医师办理借阅手续，并负责按期归还。所有借阅病案均要办理借阅登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。归还病案时应办理注销手续。

2.3 病案借阅须知 （1）借用者应妥善保管和爱护病历档案，不得在病历档案上标注、涂改、污损、撕、换和丢失页面。不得转借他人。（2）患者本人需利用病历资料及公安司法、保险公司等其他部门因工作需要需查阅、复印或复制病案时，应严格按卫生部有关规定执行。即患者本人需复印病历资料时，应提供其有效的身份证明;为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料，为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料，为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证 明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明资料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。公安司法、保险公司等其他部门因工作需要查阅、复印或复制病案时，必须持有效证明、证件到医务科，经医务科审核同意后，转批往病案室查阅、复印或摘录，复印或摘录内容由病案科主任复核后签名、加盖公章。原病案一律不得外借。（3）本院医师调离工作单位时均需到病案科核实所借病历档案是否全部归还，方能办理离院手续。（4）当需查阅缩微病案时，原则上在缩微阅览室并在专业管理人员指导下进行。特殊情况，如公安司法查案和医疗保险病人办特殊病种时才允许还原、复制病案。（5）违反了借阅制度，应给予相应的惩罚，并承担所产生的不良后果和法律责任。对超出借阅时间和遗失病案者应给予一定的经济制裁。病案管理人员对病案内容有保密责任，因工作失误给医院带来损失者，也必须承担一定的法律责任。

多年来我们对病案的借阅采取严格管理方法，使病案借阅管理工作井然有序。但是，对于病案的使用权限和具体方法在我国暂没有明确的法规，据了解，在一些发达国家，除特殊的病例（如性病、艾滋病患者）外，病人的医疗信息可有限度“共享”，但也只能限于某些公共服务行业，否则要负法律责任，所以如何合理、有效地界定“共享”概念，是病案管理人员与社会共同关注的热点问题 ［1］ 。

总之，病案是区别于医药卫生科技资料和档案的具有活力的医疗信息材料，是医药卫生材料的重要组成部分之一，受到卫生法规和卫生管理规章制度的保护与制约。每一位病案管理者与临床医务人员有责任与义务保证病案的完整性、安全性，充分发挥病案的作用。

参考文献

1 石玉霞，裘以冰.如何做好病案借阅工作.中国病案，2001，2（2）:14-15.

作者单位:410007中南大学湘雅医院病案科

（收稿日期:2004-04-22）

（编辑一 坤）