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1 临床资料
患者，女，25岁，G 2 P 1 。孕40周，疤痕子宫，胎儿宫内窘迫，于2003年7月29日行剖宫产术，手术经过顺利，术后常规予抗炎、止血、补液对症治疗5天，体温一直维持在36.8～37.3℃，血常规正常，无不适感觉，术后第3天下床活动，术后7天拆线，创口一期愈合，母子平安出院，出院后第2天，即2003年8月7日始出现左下肢轻度水肿，未引起注意，此后水肿渐加重，至发病第3天下午水肿已发展至大腿下1/3，伴疼痛，站立时加重，不能行走，故再次入院，查体:T38.8℃，P88次/min，R22次/min，BP118/70mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹软，切口无红肿、硬结，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，宫底脐下4指，恶露量少、淡红、无臭，左腹股沟中段压痛，左腿水肿从足背至大腿中部，左下肢明显较右下肢增粗，左小腿周径较右侧大7cm，左大腿周径较右侧大8cm，下肢局部温度高，但不红，压之呈轻度凹陷性水肿，静脉曲张，腓肠肌有压痛，考虑急性下肢深静脉血栓形成，给予甲硝唑、左氧氟沙星抗炎，复方丹参静滴，低分子右旋糖酐因过敏未用;次日水肿进一步加重发展至大腿根部，左侧腹股沟可触及条索状物。行彩超检查示:左股静脉、髂外静脉血栓形成。在继续抗炎的同时加用:（1）肠溶阿司匹林100mg，每日3次;（2）潘生丁25mg，每日3次;（3）5%GS250ml+灯盏花素25mg，ivgtt，每日1次;（4）5%GS250ml+β-七叶皂甙钠25mg，ivgtt，每日1次;（5）辅以水溶性维生素、氨基酸、肌苷、ATP等营养药，每日液量控制在1000～1500ml内;用药第2天即可抬腿，以后症状渐好转，水肿日渐消退，连续用药1周，症状完全消失，能自由活动，治愈出院。
2 讨论
2.1 下肢深静脉血栓形成原因 深静脉血栓形成的发病与年龄、制动、既往血栓史、恶性疾病、外科手术、原发性高凝状态、血型等因素有关。外科手术后的病人几乎完全符合构成深静脉血栓形成发生的三要素:活动减少、血流缓慢、高凝状态及潜在的静脉损伤 ［1］ 。本例系晚期妊娠，血液处于高凝状态，而且又是剖宫产术后，术后卧床3天，则促使了深静脉血栓形成。
2.2 下肢深静脉血栓形成治疗 急性下肢深静脉血栓形成的治疗，主要是非手术疗法，只有少数患者适宜手术疗法 ［2］ 。
2.2.1 非手术治疗 包括:卧床休息，抬高患肢，溶栓，抗凝，祛聚。
2.2.1.1 一般治疗 （1）卧床1～2周，可减轻疼痛，并使血栓紧粘于静脉壁内膜上不致脱落;（2）保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞;（3）患病后卧床时抬高患肢或起床时穿医用弹力袜，改善静脉疗法 ［2］ 。
2.2.1.2 药物治疗 主要包括:抗凝、溶栓、祛聚等疗法。 （1）抗凝疗法。使用纤维蛋白溶解系统的激活剂，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白酶，后者能水解纤维蛋白成小分子多肽，达到溶解血栓作用。尿激酶是从人尿分离获得的一种R球蛋白，副作用较少，一般并不会发生变态反应，是目前我国最常应用的溶栓剂。组织纤维蛋白溶酶原激活物（rt-PA）为通过DNA重组技术获得的溶栓剂，迄今为止，尚未见到国内应用本剂治疗深静脉血栓的报道。此外，在新的溶栓剂中，尚有单链尿激酶（SCUPA）、酰基化纤溶酶原-链激酶激活物（AP-SAC），均有特异性作用于血栓局部，减少全身的纤溶作用。（2）祛聚疗法。祛聚药物主要有右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁和丹参等，在急性下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。低分子右旋糖酐作用较多，具有扩容、稀释血液、减低粘稠度和防止血小板聚集的作用。因为深静脉血栓形成在血管中一端与血管壁仅有轻度粘连，血栓另一端则自由地漂浮在血管壁内，所以热敷、按摩很可能会促使血栓脱落。脱落的血栓随静脉血流返回心脏，通过右心抵达肺动脉会导致肺栓塞而猝死。故下肢深静脉血栓形成患者不能自行采用热敷、按摩的做法，应尽早找医生明确诊断，正确治疗等。
2.2.2 手术疗法 可做静脉血栓摘除术、下腔静脉结扎术、滤网成形术等。尚可采用介入治疗即经皮穿刺进入下腔静脉内植入滤过器，防止肺栓塞的发生。
2.3 下肢深静脉血栓形成预防 下肢深静脉血栓形成的预防分为一级预防和二级预防。一级预防:术后采用药物或物理方法预防下肢深静脉血栓形成;二级预防:指术后通过检查早期发现亚临床的下肢深静脉血栓形成并给予及时治疗。药物预防可用小剂量肝素、低分子量肝素、口服阿司匹林、静滴低分子右旋糖酐。其中低分子量肝素比标准肝素能更有效地预防下肢深静脉血栓形成且不增加出血发生 的机会;在非高危下肢深静脉血栓形成病人中主要应用口服阿司匹林及静滴低分子右旋糖酐预防DVT ［1］ 。下肢深静脉血栓形成常与手术的关系最密切，因此在手术一开始，就应从解决静脉血液淤滞和高凝状态两方面采取预防措施。前者可以从加强腓肠肌舒缩运动着手，如应用踏板装置，使踝关节作伸屈运动;用电刺激腓肠肌运动，或穿着一双可以充气的长筒靴，使下肢间歇地受压迫，以加速静脉血回流;后者可用小剂量肝素（术前2h皮下注射5000U，以后每日2次，每次5000U），也可用低分子右旋糖酐（每日500～1000ml静脉滴注） ［2］ 。产妇术后如果经常运动下肢或按摩下肢，在活动中肌肉会收缩挤压深部静脉，使得静脉血流加快，可预防血栓形成。本例诊断及时，治疗正确，患者得以治愈。应吸取的教训是:本例系晚期妊娠，血液处于高凝状态，而且又是剖宫产术后，具有所有构成DVT发生的三要素，属高危人群范畴，术后应按下肢深静脉血栓形成高危人群对待，采取积极的预防措施。
参考文献
1 梁桂云.手术后深静脉血栓形成.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）:269.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，892-895.
作者单位:342200江西省寻乌县妇幼保健院
330006江西省妇幼保健院
（收稿日期:2004-03-15）
（编辑日 强）