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【摘要】 目的 探讨肝包虫病常规内囊摘除术存在的问题及其对策。方法 回顾性分析我院1995～2004年间116例肝包虫病行内囊摘除术中附加不同处理方法的疗效及并发症情况。结果 本组手术无死亡。“内囊摘除+残腔双套管引流”术组（88例）术后发热天数、使用抗生素天数及住院日分别为2.10±0.80天、3.60±1.84天、8.77±1.79天，均显著低于“单纯内囊摘除”术组（26例）的6.31±1.59天、11.42±2.14天、17.88±5.57天，后者有23.1%并发术后脓肿。21例（9.5%）修剪游离外囊壁者并发术后胆漏。结论 单纯型和复杂型肝包虫病均适于以“内囊摘除+残腔双套管引流”术作为常规术式。
关键词 棘球蚴病 肝 外科手术 引流
肝包虫病是犬绦虫的囊状幼虫寄生在肝脏所致的一种寄生虫病 ［1］ ，是西藏畜牧区常见寄生虫病。按术中所见病变情况，一般将肝包虫病分为单纯型和复杂型 ［1，2］ ，前者一般采用“单纯内囊摘除”术，后者常用内囊摘除再加其它处理，术后均有不同程度的各种并发症发生，如术后发热、感染、胆漏等 ［3，4］ ，复杂型的并发症发生率和病死率则显得更高 ［5］ 。我院外科1995年1月～2004年1月间共收治116例肝包虫病，曾应用3种不同术式，为了解各自的疗效情况，现对本组资料进行回顾性分析，以供今后临床借鉴。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组116例，其中男37例，女79例，年龄16～71岁，平均29.86±4.92岁。多因上腹部饱胀不适伴皮肤瘙痒，经B型超声确诊肝包虫病入院。发病时间3～62个月，平均30.57±5.63个月。B型超声提示单房型65例，滤泡型51例;囊肿主要位于肝右叶79例，肝左叶37例;囊肿体积在10cm×15cm×18cm～18cm×28cm×36cm之间。
1.2 手术方法
取右上腹囊肿最突出部长约4cm～6cm的皮肤开口进腹，用等渗盐水湿纱布垫充分隔离病灶和周围健康组织，上覆盖含有5%的甲醛溶液湿纱布;用套管针抽吸囊内液50ml～100ml后再注入等量25%的氯化钠溶液 ［6］ ，5～10min后切开外囊壁2cm～4cm，常规摘除内囊后用含25%的氯化钠溶液纱布涂擦外囊内壁，再用等渗盐水冲洗残腔。
本组26例单纯型肝包虫病常规摘除内囊后残腔内未放置引流，术中未修剪游离外囊壁;47例单纯型和41例复杂型肝包虫病常规摘除内囊后残腔内放置双套管引流，其中21例单纯型术中均修剪游离外囊壁，余未修剪，引流管从切口外下端腹壁引出，外接负压引流袋，伴胆瘘者要彻底缝合关闭外囊壁，非胆瘘者不缝合外囊壁;2例伴胆瘘者常规摘除内囊后采用“残腔空肠Roux-en-Y型吻合”术，均未修剪外囊壁。
1.3 统计学方法
资料以SPSS10.0统计软件处理，数据用“均数±标准差”表示，组间差异采用t检验，检验水准:α=0.05。
2 结果
2.1 术中所见
组116例肝包虫病中单纯型73例（单房型60例、滤泡型13例）;复杂型43例（单房型5例、滤泡型38例），其中伴囊腔感染36例、胆瘘11例、囊肿压迫肝外胆管引起阻塞性黄疸6例。
2.2 不同术式的疗效分析
“内囊摘除+残腔双套管引流术”组的术后发热天数、使用抗生素天数以及住院日均显著少于“单纯内囊摘除术”组，见表1。前者术后一般出现中低热，后者术后常为中高热。 由表2可见:单纯内囊摘除术式中23.1%发生术后脓肿，而加放引流者无1例并发脓肿。21例修剪游离外囊壁者术后并发胆漏2例（经再次手术证实，占9.5%），其他未修剪外囊壁者无1例发生胆漏。另外，11例合并胆瘘者中2例采用“内囊摘除+囊腔空肠Roux-en-Y型吻合”术，另9例采用“内囊摘除+残腔双套管引流”术，术后中低热2～3天，使用普通抗生素4～6天，住院日9～12天，术后均无任何并发症。表1 术后发热及抗生素应用情况 （略） 表2 术后并发症发生情况 例（略）
2.3 术后随访
术后随访114例（单纯型71例，复杂型43例），每半年随访1次，最短半年，最长9年，平均5.50±1.27年，均未发现复发，随访率98.3%。B超随访示:残腔逐渐萎缩、塌陷、粘连关闭。
3 讨论
肝包虫病手术以去除内囊为基本原则，其他辅助处理尚无统一规范。据文献记载:单纯性肝包虫病主张以“单纯内囊摘除”术为常规术式 ［1］ ，而复杂型肝包虫病常规内囊摘除后要作进一步处理，常见情形包括:（1）肝包虫病伴黄疸者常规行“内囊摘除+胆总管切开引流”术 ［1，7］ ;（2）肝包虫病伴胆瘘、经久不愈、瘘口大、残腔大和感染者多采用“内囊摘除+囊腔空肠Roux-en-Y形吻合”术 ［3］ ;（3）肝包虫病伴囊腔感染者常用“内囊摘除+残腔双套管引流”术 ［1，7］ 。无论单纯型还是复杂型，术中一般都修剪游离外囊壁 ［3，7］ 。本组资料显示，无论是单纯型还是复杂型肝包虫病，采用“内囊摘除+残腔双套管引流”术治疗，在术后恢复速度和发生感染并发症等方面，均明显优于“单纯内囊摘除”术，即恢复快、感染轻、无继发脓肿，因而术后抗生素使用上也更趋合理和经济。鉴于此，我院已曾撰文提出以“内囊摘除+残腔双套管引流”术式作为肝包虫病的基本常规疗法 ［4］ 。本组2例术后发生胆漏者均因修剪外囊壁而误伤肝外胆管所致，在修剪外囊壁组中占9.5%，故有无必要修剪外囊壁便成为值得再探讨的临床问题。笔者认为:一方面修剪外囊壁本身并无明确治疗意义，另方面此操作又增加误 伤邻近结构（如胆管、血管等）的危险性，故权衡利弊，以免 去此步骤为宜［4］ 。
此外，关于“胆总管切开引流”和“囊腔空肠Roux-en-Y形吻合”这2种附加处理，我们体会:（1）对于囊肿压迫肝外胆管所致阻塞性黄疸，囊肿摘除后梗阻也随即消除，黄疸会很快消退，因此术中附加“胆总管切开引流”实无必要，但合并胆道感染者除外。（2）对于伴内瘘者，术后观察引流管内并无长期胆汁漏现象，B超动态观察显示残腔逐渐塌陷、粘连闭合，此过程中瘘口也会很快自行关闭，即使瘘口较大者，术中也不必再附加“囊腔空肠Roux-en-Y形吻合”术式。以上提及的都是有待进一步澄清的临床问题，我们期望有更加严谨的临床研究来对此加以论证，以使肝包虫病的手术治疗系统规范。
下面再结合我们的实践经验，谈几点相关注意事项，以供参考。①术中可用5%甲醛溶液湿纱布充分隔离病灶和周围健康组织，防止头节、子囊溢至腹腔种植，从而避免用大量冲洗液冲洗腹腔，以防冲洗液残留引起发热、感染、脓肿等并发症;②术中尽量不缝合胆瘘瘘口，因外囊壁厚而坚韧，缝合时易出现断针现象且难以寻找，如位于第一肝门区胆瘘，还易误缝肝外胆管引起针眼瘘;③对伴胆瘘者，残腔内放置双套管引流后，要彻底关闭外囊壁，以防残腔内含胆汁的液体溢至腹腔引起胆汁性腹膜炎;非胆瘘者，术中不缝合外囊壁，以防引起胆瘘、大出血等并发症 ［4］ ;④对瘘口较大者，术后拔管指征应严格掌握，待引流管日引流量小于10ml且无金黄色液体引出后方可拔管，其它拔管指征可适当放宽，日引流量小于20ml且无金黄色液体引出后便可拔管;⑤对伴胆瘘者，用25%氯化钠溶液杀灭头节及子囊后，尽量不用含5%甲醛溶液纱布涂擦外囊内壁，以防甲醛溶液进入胆管引起胆道损伤 ［1］ ;⑥对于滤泡型肝包虫病，术中向囊内注入25%氯化钠溶液时，很难向每个大小不等的内囊内进行逐个注入，可于切开外囊壁吸取部分囊内液减压后，再向囊内注入25%氯化钠溶液50～100ml保留5～10min，并充分搅拌;同时可用器械撕破较大的内囊，较小的内囊经高渗氯化钠溶液迅速脱水后会很快自行破裂，以利于进一步彻底杀灭头节和子囊。
参考文献
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（收稿日期:2004-04-19）
作者单位:856100西藏山南地区陆军第41医院
（编辑一 坤）