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【摘要】 目的 回顾总结人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症的近期效果及早期并发症。方法 采用后路小切口开窗法摘除退变或突出、游离的髓核组织，先行试模并根据术前测量的椎间隙矢状径和椎间隙前部、中部及后部高度选择人工髓核假体（prosthetic disc nucleus，PDN）的型号，置入单个人工髓核假体。结果 共施行人工髓核假体置换术10例。所有患者术后临床症状均消失，运动功能恢复良好。其中有1例出现假体移位脱出，症状再发，经行翻修术后恢复良好;有2例早期出现一过性腰部酸痛和低热。所有患者病变椎间隙的高度较术前均有增高（0.5～1.2mm）。结论 人工髓核置换术能有效恢复退行性腰椎间盘病变患者的椎间隙高度，重建腰椎间盘功能，近期效果肯定。早期并发症主要有一过性腰部酸痛、低热及假体移位脱出。
关键词 腰椎间盘 假体 置换术
退行性椎间盘病变导致的腰腿痛是常见病、多发病，常需临床外科手术治疗，如椎间盘髓核摘除术、脊柱融合术及微创外科手术等，但这类方法都是以破坏椎间盘功能为代价，远期效果不理想。自2002年5月，我们引进、开展了人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症，重建椎间盘结构和功能，近期效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
自2002年5月～2003年8月，共施行人工髓核置换术10例。男7例，女3例。年龄46～54岁，平均48.3岁。全部患者术前证实为单节段腰椎间盘突出症，其中L 4～5 8例，L 5 S 1 2例。患者均无法正常工作，经保守治疗效果不良。
1.2 治疗方法
1.2.1 假体选择
采用美国Ramedica公司生产的人工髓核假体（PDN）。PDN前后径均为12mm，横径25mm。高度有5.0mm、7.0mm、9.0mm3种规格，分别适用于椎间盘高度为5.0～7.0mm、7.0～9.0mm、>9.0mm者;侧方形状分为楔形（wedge）和矩形（rectangle）2种，应根据患者椎间盘形状进行选择;早期产品针对西方人种均设计为成对植入，故又分为A（anterior，前部植入）和P（posterior，后部植入）2种型号。国人采用单枚假体植入时，我们选用P型号，PR925型号代表假体高度为9.0mm，横径25mm，矩形，适于椎间隙后部置入。近期，Raymedica公司已设计推出专用于单枚置入的PDN～SOLO型假体，PDN-SOLO925型号代表假体高度9.0mm，横径25mm，适于单枚植入。
1.2.2 手术方法
硬膜外麻醉，俯卧位，常规后路小切口开窗彻底摘除退变或突出、游离的髓核组织，扩大同侧侧隐窝，生理盐水冲洗椎间隙内组织碎屑，采用腋下及下肢对抗牵引法结合纤维环扩大器适当扩开椎间隙，先行试模，最后根据术中选定的试模型号结合术前测量的结果确定假体的型号。利用美国Raymedica公司提供的配套设备进行假体置入，置入后假体的理想位置是正位X线片位于椎间隙中央，侧位时位于椎间隙中1/3（如图1），术中“C形臂”X线机定位、确认假体位置无误后，自切口注入冰冻生理盐水，充分水化假体。留置引流管后，闭合切口。图1本组10例，患者共做11例次置换术，置入假体型号有:PW725型3例次，PW925型1例次，PR525型1例次，PR725型4例次，PDN-SOLO925型2例次（包括其中1例次翻修术）。
1.2.3 术后处理
术后常规预防性应用抗生素3～5天。卧床5～7天，术后3天开始行腰背肌锻炼。术后5～7天开始在腰围保护下离床活动。
2 结果
本组10例患者均得到随访，随访时间9～24个月，平均15.3个月。7例患者术后临床症状消失，功能恢复，1个月后恢复日常工作;2例患者术后第1、2天出现明显腰部酸痛，与术前感受不同，需服用非甾体类药物止痛，3～5天后症状消失，上2例患者术后第3天还出现一过性发热，体温37℃～38℃，1天后体温恢复正常，2例患者功能均恢复良好;1例患者出院1个月后，症状再发，检查证实为假体（PR725型号）移位脱出，经行翻修术并重新置入1枚PDN-SOLO925型假体，术后症状消失，功能恢复，1个月后恢复正常工作，已随访9个月，假体无再发移位。
通过X线片测量比较，以病变椎间隙后缘高度为准，手术后椎间隙高度比术前椎间隙高度均有增加0.5～1.2mm不等，经平均随访15.3个月，无明显高度丢失，显示该术式在重建椎间盘结构和生物力学功能方面，效果是肯定的。
3 讨论
退行性椎间盘病变引起的腰腿痛是一种常见病、多发病，80%的人曾遭受过腰腿痛的困扰，其中大约有1/3的患者需要手术治疗。传统的椎间盘髓核摘除和（或）脊柱融合术近期效果肯定，但远期效果欠佳，其中有3%～14%的患者需要再次手术治疗 ［1］ 。究其原因，传统的单纯髓核摘除术后，椎间盘空虚，必然导致椎间高度降低，椎间隙变窄，脊柱承载后可出现异常活动或不稳;节段融合术虽然可带来暂时的稳定，但使邻近节段的应力增加，加速邻近小关节及椎间盘的退变。
如何避免传统手术的缺点，重建椎间盘的结构和生物力学性能，是目前专科医师和工程技术人员努力的方向。综合许多学者多年的研究和临床实践结果报告 ［2～4］ ，目前认为最有应用前景的是椎间盘成形术，它是使用具有凝胶样特性并可负重的聚合材料制成髓核假体（如PDN）进行髓核置换。目前在欧洲，PDN假体置换术已广泛应用于临床，病例累计近2000例，经临床检验，其在重建椎间盘结构，恢复其生物力学性能方面，近期效果是肯定的。
根据对国人腰椎间隙的影像解剖学测量，大多数国人仅能容纳单枚PDN。国内自2002年初开始开展此项技术，并改国外置入2枚PDN假体为置入1枚假体。经金大地 ［5］等临床实践报告，近期效果良好。根据这一情况，Raymedica 公司近期已设计推出专用于单枚置入的PDN-SOLO型假体。本组10例，包括2例采用单枚PDN-SOLO型假体患者，近期效果非常明显，术后椎间隙高度均有增加。椎间隙高度的增加为保证手术的远期效果奠定了基础，良好的远期效果才是开展PDN置换术的目的和价值所在。
经临床应用观察，PDN置换术近期主要的并发症有:（1）腰部酸痛。认为与假体置入后水化膨胀作用及假体异物反应有关，体质较差及比较敏感的患者容易出现。一般在术后5天可自行缓解。（2）一过性发热。一般在术后3～5天出现，体温在37℃～38℃间，考虑为假体异物反应所所致，一般不需特殊处理。术后创伤发热反应一般发生在术后3天以内。（3）假体移位脱出。是最严重的并发症。多数与手术技巧有关:假体型号选择偏小;假体位置不当，合适位置为椎间隙中1/3;假体方向不当，假体必须横放，另如选择楔形假体时，高的一侧应在前方;髓核组织残留，致使假体未能放置到位;摘除髓核及放置假体时纤维环开口过大;术后早期活动度过大等。本组1例患者出现假体移位脱出，行翻修术时发现与假体型号选择偏小、纤维环开口过大及髓核组织残留有关。
PDN置换术的禁忌证是:严重的中央型椎管狭窄、椎间孔或侧隐窝狭窄、腰椎滑脱、节段明显失稳、多节段病变、严重骨质疏松、病变椎间隙上下终板不完整等。一般认为体重指数>30，或病变位于L 5 S 1 且体重>90kg者亦不宜行PDN置换术。对于单节段腰椎间盘退变患者，经保守治疗无效，影响日常生活，在无手术禁忌证且经济条件许可的情况下，选用PDN置换术具有很大的优越性。与其它手术方法相比，该方法具有创伤小、操作简单、效果好及易为患者接受的优点，并在保证近期效果的同时，致力于远期效果的保持。
参考文献
1 Bao QB，Yuan HA.Prosthetic disc replacement:the future.Clin orthop，2002，（394）:139-145.
2 阮狄克，沈根标，等.同种异体椎间盘移植的实验研究.中华骨科杂志，2002，22:357-358.
3 金大地，杨德鸿.基因疗法治疗脊柱疾患.中国脊柱脊髓杂志，2001，11:9-11.
4 Klara PM，Ray CD.Artificial nucleus replacement:clinical experiˉence.Spine，2002，27:1374-1377.
5 金大地，瞿东滨.腰椎间盘人工髓核假体置换术临床应用初步报告.中华骨科杂志，2003，23:283-286.
（收稿日期:2004-06-01）
作者单位:523633广东省东莞市樟木头人民医院
（编辑一 坤）