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【摘要】 目的 应用西地那非治疗勃起功能障碍。方法 1200例勃起功能障碍患者服用西地那非治疗，其中心理性ED787例（65.58%），器质性ED163例（13.58%），混合性ED250例（20.83%）。结果 1008例有效和显效（总有效率84%），其中心理性ED752/787例（95.55%）、器质性ED108/163例（66.26%）、混合性148/250例（59.20%），无重大不良反应发生。结论 西地那非治疗勃起功能障碍安全有效，为首选药物。
男性勃起功能障碍（ED）是一种常见的男科学疾病，半个世纪前，Kinsey等已充分认识到这一问题 ［1，2］ 。近年来，广泛的人群调查证实了勃起功能障碍高发病趋势，并估计在所有年龄段总发病率为10%，50～70岁年龄段发病率上升为52%，并且勃起功能障碍患者生活质量下降，常常可伴有焦虑、抑郁和自尊伤害 ［3］。阴茎海绵体血管活性药物注射（ICI）的治疗是男性勃起功能障碍治疗上的一项突破，近20年来，ICI治疗由于其具有的有效性，普遍被作为各种病因所致勃起功能障碍的重要治疗方法，但ICI长期治疗，病人接受率低，因此更期待有安全有效的口服药物的出现。西地那非因作为第一个有效和安全的口服药物，其研发上市是男性勃起功能障碍治疗史上的一次重大革命。近5年来，全球超过2千万的男性的使用经验进一步证实了该药前期临床试验所表现的卓越的安全性和有效性。我科自1999年11月～2003年12月应用口服西地那非治疗ED患者1200例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ED患者1200例，年龄22～71岁，平均42岁。病程0.6～12年，平均4.5年。配偶及性伴侣性功能正常。国际勃起功能指数-5（IIEF-5）量表测评，评分均小于21分。并经详细病史询问、全面体格检查、内分泌检查（血清FSH、LH、PRL、T、E 2 ）及血糖测定、阴茎海绵体血管活性药物注射（罂粟碱30mg加酚妥拉明10mg）、药物性阴茎双功能多普勒超声检查和药物性阴部内动脉造影检查，证实心理性ED787例（65.58%），器质性ED163例（13.58%），器质性ED中有内分泌性ED41例、轻度高血压和服用抗高血压药物病人56例、冠状动脉心脏病病人6例、轻度糖尿病病人58例和脊髓损伤病人2例，混合性ED250例（20.83%）。
1.2 给药方法 西地那非（Sildenafil，商品名Viagra，国内名万艾可）由美国辉瑞公司生产，规格50mg/片、100mg/片。推荐在性交前1～1.5h服用，首次推荐剂量50mg，根据个体疗效情况进行调节，以便选用最佳剂量，可减少至25mg（50mg片剂等分为2或100mg片剂等分为4）或增加至100mg，一般不建议用药剂量超过100mg。对于心脏病及高血压合并ED患者，排除服用有机硝酸盐类药物。
1.3 特殊病例
1.3.1 5例骨盆骨折经药物性双功能超声和药物性阴部内动脉造影检查诊断为外伤动脉性勃起功能障碍，并行腹壁下动脉阴茎背动脉吻合术后服用西地那非治疗。
1.3.2 16例服用西地那非100mg剂量3～4次效果不明显，嘱同样剂量，继续尝试。
1.3.3 21例阴茎海绵体血管活性药物注射治疗效果不满意，改服西地那非10mg剂量。
1.3.4 8例在一次服用西地那非100mg剂量，获得满意疗效后，分别在其后的3～5周内继续观察不服用西地那非是否还能获得满意性交。
1.3.5 1例冠状动脉搭桥手术后1年，服用西地那非100mg剂量治疗。
1.4 疗效观察 根据国际勃起功能指数-5（IIEF）量表测评，记录服药前后的各项观察指标。本组服药后总有效率为有效率和显效率之和，IIEF问题3、4是判断服药后疗效的主要指标，有效是指IIEF问题3、4的积分较基线的变化为2～4，显效是指IIEF问题3、4的积分较基线的变化大于或等于5。服用西地那非性交前阴茎勃起状况判断标准采用Porst分类: ［4］ 0级无反应，1级轻微勃起，2级不完全勃起，3级正常勃起。并嘱病人记录服药后出现的各种不良反应。
2 结果
2.1 本组1200例最少服药治疗7次，最长3年（平均每月3～4次）。1008例有效和显效（总有效率84%），其中心理性ED752/787例（95.55%）、器质性ED108/163例（66.28%）、混合性148/250例（59.20%）。
2.2 本组总有效病例服用西地那非性交前阴茎勃起状况达到Porst分类3级正常勃起。
2.3 5例外伤动脉性勃起功能障碍，行腹壁下动脉阴茎背动脉吻合术后服用西地那非治疗，其中3例有效。16例服用西地那非100mg剂量3～4次效果不明显，嘱同样剂量治疗，继续尝试1～2次后，获得满意疗效。21例阴茎海绵体血管活性药物注射治疗效果不满意，改服西地那非100mg剂量后。获得满意疗效。8例在一次服用西地那非100mg剂量，获得满意疗效后，分别在其后的3～5周内不服用西地那非均能获得满意性交。但需在3～5周后再次服用药物，尚能获得性交成功。1例冠状动脉搭桥手术病人，服用西地那非100mg剂量治疗有效，无不良反
应发生。
2.4 不良反应 89例出现面部潮红（7.42%），61例出现胃肠道不适（5.08%），45例出现头痛（3.75%），1例出现蓝视（0.08%），总的不良反应发生率约16.66%，不良反应为轻、中度，一过性，未经任何处理。并且不影响继续服药。
3 讨论
阴茎勃起是一复杂神经血管作用过程，涉及血流动力学、心理、内分泌、神经及阴茎解剖结构的相互协调。勃起功能障碍治疗的重大进展是认识到血流进入阴茎海绵体受 血管平滑肌张力的调节，并且血管平滑肌张力可因各种血管活性药物而改变。
阴茎海绵体血管活性药物注射（ICI）因其有效性广泛被用于各种病因所致的勃起功能障碍治疗，血管活性药物主要有罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E 4 ，但部分病人可发生一些并发症，近期并发症有全身反应（轻者头昏、目眩、恶心、苍白及出汗，重者血压下降）、局部注射处疼痛、阴茎包皮水肿、瘀血或血肿及持续勃起（最重要的并症），远期并发症有阴茎纤维化硬节形成和肝功能损害，因此多数病人不愿长期接受ICI治疗 ［5］ 。
西地那非是高度选择性磷酸二酯酶V型（PDE 5 ）抑制剂。在性刺激时，阴茎海绵体一氧化氮（NO）释放及激活鸟苷酸环化酶，使鸟苷三磷酸（GPT）转化为环鸟苷单磷酸（cGMP），cGMP合成增加后促使阴茎动脉和海绵体平滑肌松弛，导致阴茎动脉和海绵窦血流量增加，在阴茎勃起这一过程中cGMP受磷酸二酯酶（PDE）降解，研究发现阴茎海绵体平滑肌中有PDE 2 、PDE 3 、PDE 4 、PDE 5 4种PDE同功酶，其中PDE 5 和cGMP最具亲和力，超过其余3种1000倍。枸橼酸西地那非的作用机制是抑制PDE 2 生物活性，提高cGMP浓度，松弛阴茎动脉和海绵体平滑肌，增加海绵体血流灌注，导致阴茎勃起。
Arslan等学者已应用口服西地那非结合Doppler超声检测，对阴茎海绵体动脉血流进行研究，并观察到口服西地那非后视觉色情刺激，在75～90min，海绵体动脉血流达到峰速 ［6］ 。因此西地那非在性交前1～1.5h服用，血液中浓度达高峰，已从血流动力学方面得到证实。
从本组3年西地那非治疗勃起功能障碍临床应用经验可见，治疗总有效率为84%，其中心理性ED752/787例（95.55%）、器质性ED108/163例（66.28%）、混合性ED148/250例（59.20%）。不良反应有面部潮红7.42%，胃肠道不适5.08%，头痛3.75%，蓝视（仅1例）0.08%，总的不良反应率约16.33%，为轻、中度，一过性，不需任何处理，无任何重大不良反应发生。
勃起功能障碍病因可分为心理性、器质性和混合性因素，研究表明西地那非适用于冠心病、高血压、其他心血管病、外周血管病、糖尿病、抑郁症、冠状动脉搭桥术、根治性前列腺切除术、经尿道前列腺切除术及脊髓损伤的勃起障碍患者，及服用抗郁症、抗精神病药物、抗高血压药物/利尿剂等病因的勃起障碍患者，其是治疗各种病因所致勃起障碍的理想药物，它的安全性和有效性已经大量的临床试验及应用得到肯定，并作为勃起障碍治疗的首选药物 ［7］ 。
3年来，我们应用西地那非治疗勃起功能障碍的临床经验体会如下:①西地那非对绝大多数心理性ED有效，对半数以上器质性或混合性ED有效;②少数病人需重复多次服药，可产生疗效;③开始服用西地那非剂量选用50mg，根据疗效情况决定剂量增减;④对阴茎海绵体血管活性药物注射治疗效果不满意者，可尝试服用西地那非治疗;⑤对于高血压合并ED患者，排除服用有机硝酸盐类药物后，服用西地那非治疗安全。因此我们认为西地那非是治疗勃起功能障碍首选药物，安全有效，无重大不良反应发生。
参考文献
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6 Arslan D，Esen A，Secil M，et al.A newmethod for the evaluation of erectile dysfunction:sildenafil plus Doppler ultrasonography.J Urol，2001，166:182-183.
7 张元芳，吴登龙.男科治疗学，北京:科学技术文献出版社，2002，99.
（收稿日期:2004-04-17）
作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院泌尿外科
（编辑一坤）