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社区卫生服务对卫生行业是一个新型的服务模式，同时又是与群众健康密切相关的服务，在当前开展这项工作中存在一些困难与问题，本文仅就笔者个人的想法作一初探。
1 社区卫生服务的定义
国务院10个部委联合下发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》十分明确地提出了我国社区卫生服务的定义:“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务”。
根据区域卫生规划的目标，社区保健在一级医院，常见病和多发病在二级医院，疑难重症在三级医院，理想状态应是病人流向呈“正三角形”。但实际上，病人流向呈“倒三角形”，即小医院冷冷清清，大医院门庭若市。一次对我国省、市级大医院的研究表明，门诊病例中，有64.8%可以在社区解决，住院的慢性病患者中有76.8%可以在社区解决或接受家庭医疗服务。
2 当前社区卫生服务存在的矛盾及所引发的几个问题
2.1 医院发展面临的问题
2.1.1 综合性医院 对综合性医院而言，由于病人多，一是出现“挂号难”的问题。另外，由于综合性医院的医疗服务作为一种稀缺性资源，供需双方的地位事实上处于不平等的状态，易产生一些不良现象，从而降低医疗服务质量。三是综合性医院每日疲于应付常见病、多发病而无暇集中精力于疑难病、危重病的诊治和科研水平的提高，不利于医学发展，也不利于综合性医院提高自身的竞争力。
2.1.2 社区卫生服务中心及基层医院 对此类医院来说，由于医疗资源闲置，会出现运行成本高的问题，同时，由于病源不足，医疗服务价格又是政府定价，医院为了求生存，会寻求畸形的补偿机制。其次，由于基层医生接触病人少，技术水平难以提高，又会进一步使患者拒绝到社区卫生服务中心及基层医院就医，如此形成恶性循环，医院很难有所发展。
2.2 患者面临的问题 会出现“就医难”的问题，即挂号难、住院难。每次就医花在排队挂号、候诊等方面的非医疗时间长，医疗时间短，时间和精力成本太大，而医疗质量及服务水平与自己的期望值相差较远，易使患者产生不满意感。
2.3 社会问题 出现医疗资源使用不合理，浪费与过度使用共存。由于大部分患者到综合性医院就医，会诱发过度消费等行为，促使医药费的过快上涨。
3 解决社会卫生服务存在问题的几点设想和做法
3.1 转变观念、服务为先 认真遵循发展社区卫生服务的基本原则，对“六位一体”服务模式进行有益探索，强化规范管理，提高社区卫生服务质量。（1）增强对社区卫生服务模式内涵的深刻认识，认识到这个模式体现着社区卫生服务的性质和方向，只有坚持“六位一体”才能体现预防为主，达到健康保护和健康促进的作用。（2）更新观念，广泛开展“服务是生存之关键”的大讨论，要求社区医务人员实现“四个转变”，从“被动服务向主动服务，从专科医生向全科医生转变、从单一的医疗行为向六位一体综合服务全过程服务转变、从你是我的病人向我是你的保健医生转变”，为坚持社区卫生服务的正确方向打下有力的思想基础。（3）积极主动探讨实现“六位一体”的途径，社区卫生服务中心（站）改变过去以医疗为主体的模式，采取个人负责制与团队协作相结合为主要形式的工作方式，让防疫医生进驻社区，从而使各服务站做到医、护、药、防，人员合理配制，形成了“明确职责、服务定位、专人负责、集体操作”的工作方式，为实施“六位一体”的服务打下了坚实的基础。（4）实施健康促进计划，强化疾病干预措施，取得显著成绩，以社会需求为导向，把60岁以上老人，7岁以下儿童，孕产妇，高血压，心血管病，脑血管病，恶性肿瘤，糖尿病，残疾作为重点服务对象，采取发放健康教育处方，开展健康咨询活动，出黑板报，设立卫生角，上健康教育课等形式，在社区居民中广泛开展健康教育。各社会建设高血压，糖尿病，精神病社区干预网络，组织医生定期进驻社区进行健康监测和生活行为干预。（5）坚持社区卫生服务与社区建设相结合，将社区卫生服务纳入社区综合服务，以街道办事处和居委会为前沿阵地，以社区卫生服务中心和服务站为联络点，卫生人员与所负责的居民人群建立紧密联系，可以随时登门服务，逐步形成比较稳定的家庭或个人的保健合同关系和服务方法，更好地为社区居民提供健康服务。
3.2 规范管理、刚柔并济 卫生行政部门作为社区卫生服务的行业主管部门，应认真履行职责，积极做好业务上的组织、指导、监督、管理工作，保证了社区卫生服务健康有序地发展。为加强社区卫生服务的标准化、规范化、科学化管理，必须制定有效的管理措施，就社区卫生服务机构、服务内容、服务方式、服务人员的规范提出要求，进一步完善了《社区卫生服务用药规范》、《社区卫生服务工作制度》、《社区医生职责》、《社区常规》等规章制度，进一步规范了服务行为;制定《社区卫生服务中心和站的考核细则》，逐步建立起科学的考核、评价体系。
对于工作发现的问题，决不能放任姑息，对每件事必然纠查到底，对负有责任人不管是谁一样照章处罚。在处理问题上方法的多样化，让职工群众能更好的接受，例如在工作中对不规范的服务行为利用案例形式在全体职工中进行讨论，让每位职工都提出自己的观点和处理这件纠纷的意见，这种柔性的管理模式会收到良好的效果。
3.3 “四本”理念、改善行风 “以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”这管理上的四本原则在我们的社区卫生服务工作中同样是其先进性和优越性。
坚持全心全意为人民服务，以病人为中心的好思想，把病人是否满意作为衡量服务质量的尺度，尊重病人，关心病人，努力为病人做好事，办实事。从维护病人利益出发，加强制度建设，增加消费透明度，强化监督制约机制，奖惩分 明，用制度建院，靠机制管人的好做法，通过自我约束，自我控制，自我监督，严格规范医疗服务行为，因病施治，合理检查，合理用药。拒收红包、回扣，抵制各种不正之风。自我加压，把提供高质量的医疗服务作为医院自下而上和发展的基础，加强业务培训和业务考核，不断提高医疗服务的水平，质量和能力，为病人提供多层次，高质量的医疗服务。
3.4 改变服务，拓展市场 当前的医疗市场存在着社区医院和综合性医院病源分布的严重不合理现象，80%可以在社区就诊的患者却到综合性医院就诊，这既使社区医院资源大量浪费，又造成综合性医院就医难的问题，要改变这种现象，关键在于打破目前的服务模式，我们应该把服务对象从病人转变到社区居民健康人群身上，说通俗一点就是先交朋友后看病，没病时已经建立良好的关系，那么等他有病时会不主动找我们吗?
3.5 加强沟通，勤办实事 沟通产生理解，作为社区居民的服务者，我们最应该了解居民群众要我们做什么，我们如何做他们才满意，因此利用各种不同形式的交流沟通，可以让我们真实了解到社区居民的需求。了解市场才能占领市场，这是市场经济客观规律，同时是我们做到全心全意为人民服务的根基。我们目前开展的诸如巡回医疗车、健康干预等等，都是与社区居民沟通交流的产物，关键在于把这种沟通更加经常化、具体化。
3.6 引进人才，构筑脊梁 人才是立院之本，特别是医疗行业，没有强大的业务骨干队伍，不可能在医疗市场竞争中立足，因为病人要求我们能帮他们解除病痛，“不推销牛排，而推销烧牛排的咝咝声”这种做法是没有根基的。
3.7 依托信息，提高效率 当前我们的工作重点之一，就是将信息化建设导入我们的社区卫生服务，在我们的信息建设上突出的重点在于实用性强，共享性强，作为数字化社区卫生健康版，让社区卫生服务在信息化的平台上走得更快更稳。总之社区卫生服务困难很多，但希望更大，我们有信心在政府的政策支持下，通过大家的共同努力，必将创造一个社区卫生美好的明天。
（收稿日期:2004-02-10）
作者单位:315040浙江省宁波市第六医院
（编辑日强）