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在医疗市场由计划经济体制向市场经济体制过度过程中，医院的生存与发展以及医学毕业生的就业问题，导致医院的临床实习教学管理中呈现出愈演愈烈的矛盾。如何正视这些矛盾并化解，本文拟予粗略探讨。
1 教学管理中的矛盾
1.1 临床教师的投入不足 医疗市场的激烈竞争，患者对医疗服务要求的提高，使临床诊疗及自我提高成为医生第一要务，全身心投入尚嫌不足，如何有更多精力顾及教学?医生希望实习生分担临床诊疗中部分基础工作如病历书写临床观察等，实习生渴望只参与疑难病例的观摩与探讨。
1.2 医学生的尴尬两难 就业市场的双向选择及其压力，迫使医学毕业生参加种种就业洽谈会和研究生备考、计算机等级考试等从而占去大量实习时间，部分同学不得不把实习放在一边，以考研为中心，或外出找工作，导致实习期间纪律松懈，迟到早退，超假不归时时发生。临床教师抱怨实习生“三天打鱼，两天晒网”，也丧失教学的积极性。医院面对如此“频繁”的活动，怎能规范管理，保证实习教学质量。
2 对策
针对以上矛盾，笔者总结数年的管理经验，认为应当树立以人为本的思想。从以下几方面化解矛盾。
2.1 兼顾临床教师与实习生利益，实现双赢
2.1.1 为教学创优良条件 医院营造良好的教学环境，改善单位时间内教学效果。要求高校承担师资培训，不定期举办医学教学法和现代医学教育技术讲座，弥补临床医生教学技巧的不足;建立数字化医院图书馆，通过网络了解最新的医学研究成果和医疗动态，不断提高对医学新信息的掌握程度，通过网络进行远程学习，比如电脑上观摩关于某一学科的教学演示，针对医生换班，没有固定的时间阶段参加教学培训班，可以在家里或科室通过网络学习现代医学教学方法，保障临床医生在最少的时间内以最新理论结合病案实施教学，满足学生掌握疑、难、重病的诊治技能和要求。
2.1.2 加强实习生纪律管理 摈弃有所学即去，查完房走人的自由散漫思想，使临床教师有时间和精力备课。建立一套完整的实习管理制度，上岗前，学校及基地都应该进行岗前教育和培训，专职教管部门要有专人负责实习生的教学管理，学校不定期对临床实习生检查与督促，与实习单位保持联系，动态了解学生的实习状况。
2.1.3 正视学生就业考研的需要 回避就业（考研）活动高峰期，将实习任务压缩到其它实习时间，强化管理，向其它实习段要效益，在就业（考研）活动高峰期遣回学校，如有的高校考研学生放假1～2月，颇值得借鉴。
2.2 找准薄弱环节将管理落到实处
2.2.1 开展教学研讨工作，提高教学水平 医院带教老师一般毕业于医学院，基本上没有接受过教育学、心理学、教学论的系统培训学习，所以教学方法、技巧等都是在临床教学中自己摸索，如果是医学院的直属附属医院，教学与临床交替进行，临床带教老师能在多年的教学中逐步积累经验。有的教学基地比较特别，附近没有医学院，加上不注重理论研究，所以教学尤其是理论教学，方法依然陈旧，现代教学方法（如问题教学法、案例教学法）接触少，影响临床老师教学水平的提高。
如何提高教学能力发挥更好教学效果，是我们医学院、教学医院要充分关注的问题。许多医学院及其教学基地已认识到这一不足，在教学改革中采取相应的措施，比如齐齐哈尔医学院师资队伍改革:以职称晋级为杠杆，教师（包括临床教师）晋升副教授以上的职称，必须具有一篇以上正式发表的教改文章或一项院级以上的教育教学研究软课题，以促使广大教师普遍关注教学研究。医学院应举办临床带教骨干培训班，象同济医学院去年在上下学期分别把教学医院内外科临床带教骨干老师各一名请回去培训。学习回来的医生反映他们的床边教学、案例教学对他启发很大，建议我们临床医生讲课采用这些方法，尤其是理论教学，每一个科室可以准备一些案例，打印出来，讲课之前分发给实习生讨论，然后再集中由老师加以指导，总结归纳辅导，对实习生学习积极性的提高，临床思维分析问题能力的提高，都有好处，这种培训人数少，是项长期的工作，能否象上文提到建立数字化医院图书馆及电脑设施，保障临床医生在最少的时间内以最新理论结合病案实施教学，这样让更多的人都能得到提高。医学院及教学医院本身应该定期不定期的组织临床教学及教学管理经验交流会。探讨临床教学方法，交流实习管理和实习教学经验，可以强化临床教师的教学意识，密切与教学医院的关系。教学办在年末应该把各科教学负责人组织到一起，交流看法，强化管理。
2.2.2 启动激励机制，激发带教积极性 医院应将教学情况纳入对高年资医务人员的工作考核范畴，医院每年可从收取的教学费中按一定比例提取部分资金返回带教科室，由科室根据带教老师的工作量、带教任务进行发放。年终可组织一次优秀带教人、教学先进集体的评选工作，并全院发文通报表彰。对临床教学确有特长和取得成就的医务人员可破格提拔，专业晋升及各种优惠奖励，激发带教老师的工作积极性。同时教学医院应将教学工作纳入综合目标责任管理制，每月由教学办人员进行检查，考核结果同科室奖励挂钩，年终考核各科主任及科室工作，科内临床带教、理论讲学等均是考核具体内容之一。
2.2.3 客观公正的评教评学，使临床教学处于良性循环 上面激励机制里提到评优秀带教人和教学先进集体（优秀实习生）等，谁是优秀带教人，哪个科室为教学先进集体，怎么产生，是由科主任一言堂，还是其他人如学生参与了评价，有什么依据?这涉及到教与学的评价指标体系。最主要解决评价方法、评价指标（要素、评分标准）这两大问题。评教以外还有评学，实习生的实习状况、理论联系实际、临床分析解决问题的能力。在临床教学管理中，很多医院对实习生的实习考评把关不严。尤其当前实习和毕业、就业之间的部分脱离，考研及就业带来的冲击，部分实习生实习期间离岗或有的不到岗，所以带教老师对实习生的要求也很具体:他能每天坚持按时到岗，实习结束时就给写本科（轮）实习鉴定，还谈什么其它的标准?为避免医学院、教学基地互相甩包袱，推卸责任，把基础不扎实，基本功不牢固的实习生推到社会，医学教育应有专门考核评估机构，对各医学毕业生进行考核，类似美国医学生大学毕业前参加的全美医师资格考试。这样把要我学变为我要学。
为了解临床教与学情况，及时向相关教管部门及带教老师（实习学生）反映评价结论，一方面能进一步加强对教学工作的组织管理，另一方面能激励带教水平（学生学习能力）的提高，提高临床教学质量，使实践教学处于良性循环中，所以教学评价既是手段也是管理过程中经常性的不可或缺的环节。
评价指标及方法是软件建设，也许在附属医院教学评价比较有经验，评估工作常规化了，但其它的教学基地，对临床带教老师的教学评价、医院的教学状态等评价在定性定量指标上比较模糊，做的不到位。我们可以到医学院的附属医院去学习他们临床教学评价的经验方法，采取自评、他评相结合的方法，比如自我评价，可以把临床教学评价指标以表格的方式发到各带教老师手上，让他们对照检查，自我评估，并提供相应的资料，以达到自我完善，持续改进的目的。他人评价，比如发调查表让临床实习生参与评价:实习教学期间组织病例讨论（疑难病例、危重病例、死亡病例、典型病例）的情况及科内小课讲授情况（题目、主持人或主讲人、时间）等等，了解各临床教学第一手资料。年终评优也是一个比较客观的依据。
采取有效激励手段及客观公正的教学评价，学校奖励优秀实习生，医院奖励优秀临床教师，形成师乐于教，生勤于学的良好局面。笔者通过两年多的应用，结果表明实习生考研率得到提高，同时临床教师对紧凑型的教学满意率大大提高，表明切实可行。
（收稿日期:2004-05-09）
作者单位:441021湖北省襄樊市中心医院
（编辑海天）