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患者，男，24岁。因背部外伤11个月、高热5个月、咯血2天入院。既往有“左侧开胸探查术”病史约2个月。查体:T39.0℃，P134次/min，R22次/min，BP139/79mmHg。神志清、烦躁、被动体位。睑结膜及口唇苍白，双肺呼吸运动左弱于右，颈前可及皮下握雪感。语颤左弱于右;右肺叩清音，左下肺浊音，左肺下界无移动度，右肺及左上肺均可闻及湿罗音，右下肺未及呼吸音。左腰部压痛。辅检:（1）胸CT:左胸腔包裹性积液，左肺吸入性肺炎，左肺内及腹主动脉旁致密影，纵隔内积气。（2）血常规:WBC8.6×10 9 /L，RBC3.17×10 12 /L，Hb83g/L。病人入院后曾再次咯血。故于第3天在全麻下开胸探查，术中见左侧肺内及胸腔内有大量凝血块，左肺有多个裂口。打开膈肌，后腹膜外包绕腹主动脉有一大血肿，大小约15cm×10cm×8cm，伴主动脉搏动。仅行左全肺切除术，术后诊断:（1）左肺破裂，左肺内血肿。（2）腹主动脉假性动脉瘤。（3）低血容量性休克。术后第1天17:00病人血压骤降至80/40mmHg，考虑腹主动脉假性动脉瘤破裂，急请血管外科行腹主动脉假性动脉瘤腔内修复术。术中造影:见T 12 上缘主动脉后方有一裂口，长约2cm，下缘距腹腔动脉于开口3cm，裂口周围形成假性动脉瘤。置入22mm×60mm带膜支架，手术顺利。病人术后14天出院。病理回报为:陈旧性出血性肺炎，凝血块内可见坏死的肺组织。
讨论:大动脉损伤的破口大，往往来不及抢救，病人就很快死亡;破口小，且位于致密软组织间隙，才可能形成血肿，继之血肿机化而形成创伤性假性动脉瘤（TPA）。TPA的形成分4期:（1）血肿形成期;（2）形成前期;（3）形成期;（4）瘤体增大期。而TPA的破裂出血的原因亦有以下4点:（1）渐增性破裂。（2）感染所致破裂。（3）载瘤动脉远端栓塞，瘤腔压力增高所致破裂。（4）操作失当及诊治失误所致破裂 ［1］ 。就主动脉损伤而言，Parmeley等认为90%病例合并其他脏器的损伤。Fecnnett等认为仅有8%病例生存超过4h。Parmeley等及Bennett等分别报道2%及5%急性主动脉损伤的病例有机会形成TPA。沈宗林等曾报道46例主动脉TPA，其中胸外伤8例，占17.4%。肺内血肿亦为肺内TPA，而其破裂入心包可引起心包填塞:破裂入胸腔引起血胸;破裂入支气管引起咯血［2］ ，对于TPA，手术治疗是其唯一治疗措施。而本病例两个部位同时伤及，病程如此之长，实为少见。该病人因感染或上次手术损伤致左肺TPA破裂，病情危殆，果断手术使之抢救成功，但未立即对腹主动脉TPA采取治疗，致病人再次危殆是本例救治的一个教训。
参考文献
1 马廉亭，郑玉明，楚宪襄.创伤性假性动脉瘤与动脉瘘.中华创伤杂志，2002，（10）:20，121.
2 孙立忠，谢涌泉，常谦，等.肺动脉瘤的临床特点与外科治疗.中华胸心外科杂志，2000，16（5）:296.
（收稿日期:2004-04-28）
作者单位:1132600吉林省舒兰矿务局总医院外科 2100039北京解放军总医院胸外科
（编辑黄 杰）