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一般认为脑外伤后术中脑膨出是急性脑肿胀引起。迟发性颅内血肿的概念提出后，通过对脑外伤开颅术中急性脑膨出原因的观察，发现这种急性脑膨出一部分是由远隔部位的迟发性血肿引起 ［1］ 。本文就近9年来原发血肿清除术中出现迟发性血肿的情况，结合有关文献，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男18例，女3例，年龄17～58岁，平均26.7岁。致伤原因:车祸14例，高处坠落3例，打击致伤3例，酒醉后跌倒1例。临床表现:所有病例均有神志障碍。术前GCS评分3～9分，其中GCS评分3分者4例，有中间清醒期者2例，一侧瞳孔散大者10例，一侧肢体瘫者6例，双侧巴氏征阳性者11例。
1.2 原发血肿部位
本文将外伤后首次CT扫描发现的颅内血肿称为原发性颅内血肿，术后CT复查或再次手术探查，在原无血肿部位发现的血肿称为迟发性颅内血肿。在74例急性原发性血肿中有21例有迟发性血肿，其中硬膜外血肿12例，硬膜下血肿5例，脑内血肿合并硬膜下血肿4例。
1.3 远隔部位与颅骨骨折
本组21例远隔部位血肿中均有颅骨骨折。其中7例骨折处为原发血肿，4例跨两半球的线性骨折。13例在原发血肿清除后再次清除迟发血肿时，发现颅骨骨折。
2 治疗结果
本组死亡1例，植物生存4例，重残3例，轻残9例，恢复正常工作4例。11例得到随访。随访时间为6个月～3年，其中8例健在，4例正常工作，3例生活自理，1例生活基本自理。3例死于并发症。
3 讨论
3.1 迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现 ［2～5］ ，经过一定时间复查后发现的血肿。其产生机制可能与全身因素或脑挫裂伤本身有关，脑血管内外压力差突然增大可能是术后脑出血的重要因素。本组中21例均为减压术后发生，其中15例有颅骨骨折及硬脑膜中动脉破裂，6例原发血肿及12例迟发血肿发生在颅骨骨折部位，这可能与血肿清除后骨折线处渗血加速有关。对颅骨骨折的颅内血肿患者，如血肿不在骨折线附近，或骨折线较长，原发血肿位于骨折线的一端，原发血肿清除后，颅内压仍高或脑膨出者，应排除远隔部位骨折线附近迟发血肿的可能。
3.2 迟发性颅内血肿起病方式可分为急性、亚急性和慢性 CT问世前，在开颅血肿清除术中如出现急性脑膨出，常在可疑部位钻孔探查，以防遗漏血肿。CT问世后，由于精确的定位和定性诊断，加上手术距CT扫描时间的缩短，病人有明显的外伤史，一旦手术中出现脑膨出，极少考虑远隔部位的再出血。文献报道迟发性颅内血肿的发生时间最短为6h，最长11年，80%以上发生在2周内。本组中5例在受伤后6h发生，其中16例均在6h内发生，较文献报道的发生时间早，可能除与手术及时及术中颅内压降低有关外，还与出血主要来自骨折线有关。本文提示的脑外伤开颅术中出现急性脑膨出，在考虑急性脑肿胀时可静滴甘露醇，如脑肿胀无明显消退时，还应考虑迟发性颅内血肿，以免错过手术时机，耽误病情，影响患者的预后。
参考文献
1 张远征.颅脑损伤术后并发非手术区颅内血肿的机理探讨.中华神经外科杂志，2000，7:237-238.
2 徐朝阳，杨振铭，余茂清，等.迟发性硬膜外血肿的探讨.实用医学杂志，1999，10（4）:363-364.
3 陈建良，陈锦伦，吴耀晨.外伤性迟发性颅内血肿.中华神经外科杂志，1998，7:245-246.
4 谬文满，石玉春，李秉权.外伤性迟发性颅内血肿.国外医学·神经病学、神经外科学分册，1998，15:188-190.
5 戴建础，胡卫星，程钢，等.外伤性迟发性颅内血肿.江苏医药，1999，20:198-199.
（收稿日期:2003-12-01）
作者单位:110200辽宁省辽中县人民医院
（编辑一 坤）