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【摘要】 目的 探讨腹部手术后胃瘫的发病机制、诊断和治疗方法。方法 回顾性分析我院1994～2002年腹部手术后胃瘫患者的临床资料，包括临床表现、治疗方法和效果。结果 胃瘫发病时间为术后4～8天，17例患者均行非手术治疗，治疗20天以后胃肠功能恢复，无死亡病例。结论 各种腹部手术都可以发生胃瘫，其发病机制可能是多种因素共同作用的结果，诊断并不困难，应采取综合治疗的方法，注重心理治疗的作用。
关键词 胃瘫 腹部手术
Diagnosis and treatment of patients with postoperational gastroparesis
Li Bin，He Weiren，Zhu Shanglin
Central Hospital of Huangpu District，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To explore the etiology，mechanism，diagnosis and treatment of postoperation gastroˉparesis after abdominal operation.Methods We retrospectively analyzed17patients with postoperation gastroparesis in our hospital from1994to2002.Results Postoperation gastroparesis usually occurred4～8days after operation.For more than3weeks after non-operation therapy all patients recovered.No patient died of this disease.Conclusion The mechanism of postoperation gastroparesis is not clear，but may have relation with vagectomy，gastrectomy，diaˉbetes et al.Gastrointestinal radiography and endoscopy are the important metho
ds of diagnosis of postoperation gastroˉparesis and differential diagnosis with other isease.Gastrointestinal mobility can recur spontaneously after a long periˉod of medical therapy and there was no need for reoperation.Some drugs may have had a beneficial effect on the therˉapy.We should pay more atention to psychological therapy for this disease.
Key words gastroparesis abdominal operation
胃瘫（gastroparesis）是一组以胃潴留为主要临床表现的综合征，其病理生理表现是各种原因导致胃动力的下降，是腹部手术特别是胃部手术及糖尿病的并发症，常持续1个月以上，临床处理比较棘手，增加了患者的痛苦。增强临床医生对胃瘫的认识，采取正确合理的治疗方法，具有重要的临床意义。笔者回顾性分析我院1994～2002年17例胃瘫患者，以探讨胃瘫的外科诊断和处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1994～2002年共治疗腹部手术后胃瘫17例，其中胃部手术7例（胃大部切除术、胃癌），十二指肠溃疡行选择性迷走神经切断术4例，胆囊切除术1例，结肠癌切除术2例，小肠癌切除术1例，粘连性肠梗阻术后2例。
1.2 临床表现 症状:发病时间多为术后4～8天，腹部手术后数日胃管引流量仍在600～800ml以上或在拔除鼻胃管开始进食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐。呕吐量较大，呕吐后症状缓解，腹痛不明显。阳性体征:上腹饱满、可闻及振水音等。口服或经鼻胃管注入泛影葡胺造影可见胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂可通过吻合口，但胃内残留较多。胃镜检查除可见胃肠吻合口水肿和胆汁返流外未见明显异常。
1.3 诊断 目前尚无手术后胃瘫的诊断标准。我们采用以下诊断标准:（1）经1项或多项检查提示胃流出道无机械性梗阻;（2）胃引流量>800ml/d且持续间>10天;（3）无明显水、电解质酸碱失衡;（4）未应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。
1.4 治疗 禁食水、胃肠减压，并用温生理盐水500ml洗胃，每天2～3次，有利于减轻胃肠道负担和消除胃肠道粘膜水肿。静脉输液，注意纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，补充微量元及维生素，全胃肠外营养（TPN）和肠道内营养（EN）等支持治疗。必要时应用血浆、红细胞悬液、白蛋白等。使用胃复安、西沙比利、吗叮林和红霉素等促进胃动力的药物。
2 结果
本组17例患者均予非手术治疗，无死亡病例。胃肠道功能完全恢复至少术后3周（拔除鼻胃管，无恶心、呕吐，进食后无不适，排气、排便等）。
3 讨论
3.1 胃瘫的发病机制 胃瘫的发病机制并不十分清楚。如果说迷走神经切断术、胃大部切除术导致胃瘫尚容易理解的话，那么其他腹部手术导致胃瘫的机制则更为复杂，因此，胃瘫的发病应是多因素作用的结果。
3.1.1 迷走神经切断术 迷走神经干和选择性迷走神经切断术后胃失去迷走神经支配，胃的收缩力下降，此时，胃壁虽然也能收缩，但只是一种频繁而痉挛性的收缩，缺乏节律性，近端胃的容纳性舒张和调节胃内压的功能丧失，使胃的液体排空加速;由于远端胃的研磨功能受到影响和胃十二指肠的压力梯度不能维持，使得固体的胃排空也受到严重影响 ［1，2］ 。高选择性迷走神经切断术由于保留了胃窦部和幽门的神经支配，使得胃的固体食物排空基本未受影响，但由于近端胃的迷走神经被切断，胃的液体排空有轻度的加快 ［3］ 。
3.1.2 胃部手术及其方式 胃大部切除术、胃癌根治术不仅切断了迷走神经，而且改变了胃的形态。远端胃大部切除术后，起始于胃中部的蠕动不复存在，同时也阻断了胃窦-幽门-十二指肠的协调运动，残胃功能相应减弱;胃窦切除后胃泌素的分泌量明显下降，短时间内不能适应体内需求。近端胃大部切除术后，胃的移行性复合运动（MMC）的起始点（胃大弯中上1/3）被切除，而MMC使整个消化道在消化间期仍有断断续续的运动，起着“清道夫”的作用。BillrothⅡ式吻合较BillrothⅠ式易发生胃瘫，其原因是BillˉrothⅠ式吻合保留了胃的正常输出途径，食物通过十二指肠促进胆囊收缩素、促胰激素的分泌并进而促进胰液的分泌，这些激素不仅有助于食物的消化也有助于胃肠的运动。Divita等报道，胃肠吻合后，BillrothⅠ式患者胃蠕动协调，而BillrothⅡ式患者的胃蠕动呈痉挛性而不协调 ［4］ 。 胃大部切除术不仅胃肠激素激动胃肠蠕动的作用减弱，而且，由于术后禁食，食物刺激胃肠蠕动的作用也相应减弱。肠内营养可弥补这方面的不足;肠内营养可能有助于胃肠功能的恢复（我们从肠内营养的并发症之一腹泻中也可受到启发），但肠内营养对胃肠动力的影响尚待进一步探讨 ［5］ 。
3.1.3 糖尿病 糖尿病患者中有临床症状的胃瘫患者约占10%，其主要发病机制有以下理论:（1）血糖增高可使（MMC）Ⅲ相缺乏，胃窦收缩振幅、频率降低，幽门收缩，胃电节律紊乱，使胃排空延迟，而且其程度与血糖升高的程度有关 ［6，7］ 。（2）植物神经病变:糖尿病胃瘫患者的内脏神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，神经节超微结构显示非特异性树突肿胀，伴有自主神经病变的糖尿病患者的胃排空延迟发生率明显高于不伴有自主神经病变的糖尿病患者 ［8，9］ 。如果说胃大部切除术不可避免切除迷走神经的话，那么，术前、术后保持血糖在正常范围，可能有利于胃瘫的预防和治疗。
3.1.4 反射性肠麻痹 腹部手术多是较大手术，术中内脏的暴露、对胃肠道及系膜的牵拉损伤等都不同程度地刺激了腹腔神经丛，使交感神经过度兴奋而抑制胃十二指肠的运动 ［10］ 。手术时间的长短、手术的类型及手术创伤大小对胃肠道功能恢复的影响不同 ［11］ 。
3.2 诊断 根据临床表现及必要的辅助检查，胃瘫的诊断并不困难。胃瘫的发病时间多为术后1周，腹部手术后数日胃管引流量仍在600～800ml以上或在拔除鼻胃管开始进食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐，呕吐量较大，呕吐后症状缓解;出现上腹饱满、可闻及振水音等阳性体征，临床医生应考虑胃瘫的可能，并进一步检查。口服或经鼻胃管注入泛影葡胺造影可见胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂可通过吻合口，但胃内残留较多。胃镜检查除可见胃肠吻合口水肿和胆汁返流外未见明显异常。辅助检查不仅可明确诊断同时也能排除机械性梗阻的可能。
3.3 治疗 胃瘫是以胃动力为基础的综合征，经过非手术治疗患者可自行恢复。在临床上，由于胃瘫发生于手术后， 各种原因使医生在焦急的情绪下容易误诊为术后并发症如 机械性肠梗阻等而急于再次手术，从而加重病情。所以，除非有明确的手术指征，不宜手术治疗 ［12］ 。也有学者认为，对长期非手术治疗无效并有明显营养不良的患者可以行近全胃切除术 ［13，14］ 。
3.3.1 一般治疗 （1）禁食水、胃肠减压、温生理盐水洗胃，有利于减轻胃肠道负担，消除胃肠道粘膜水肿。同时也应该认识到胃肠减压的本身抑制胃肠道的蠕动和消化液的分泌，这对治疗是不利的;缓解这个矛盾，在治疗过程中可采取低负压或自然引流，在胃液明显减少时即予拔除。（2）注意动态观察患者的水电解质酸碱平衡及维护全身营养状况。胃瘫的病程在1个月左右，长期禁食水、胃肠减压易导致水、电解质、酸碱平衡的紊乱而加重病情。全胃肠外营养（TPN）和肠道内营养（EN）在营养支持方面非常重要。EN更接近正常人的生理性营养方式，是外科临床营养支持的首选途径。无论是静脉输液、TPN，还是EN，在应用时要注意观察血糖的改变，无糖尿病史者应控制在正常范围内，有糖尿病病史者应控制在手术前的水平。
3.3.2 胃肠动力药物的应用 目前临床上广泛应用的促进胃动力的药物有:（1）多巴胺-2受体拮抗剂-胃复安，作用于平滑肌可促进胃排空。（2）阻断多巴胺-2受体及激动胃素受体-吗叮林和静脉注射红霉素。（3）5-羟色胺受体激动剂-西沙比利可加快胃排空和胃肠协调运动，疗效较好，但作用逐步减弱。尽管使用了这些药物，但患者的恢复时间也在1个月以上，其疗效还缺少随机对照研究的证实。
3.3.3 心理治疗应引起每位医生的足够重视 在治疗胃瘫的同时我们应该看到，较长的住院时间、高昂的治疗费用、长期放置鼻胃管带来的不适、各种检查带来的痛苦等都给患者造成了巨大的心理压力。我们在治疗疾病的同时，应注意向患者解释病程的发展，努力缓解其心理压力，以助于患者康复。有学者提出，消化道功能障碍的诊治应由内科、外科和心理医生共同完成 ［15］ ，应力求治疗个体化。]
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（收稿日期:2004-05-13） （编辑海 天）
作者单位:200001上海市黄浦区中心医院