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肛周脓肿是肛肠科常见病、多发病，采用一期对口引流法治疗肛门直肠周围脓肿82例，全部一期治愈，无发生肛瘘及并发症者。笔者认为，一次性切开肛门直肠周围脓肿，能达到一期治愈的目的，从而克服了分期手术疗程长、痛苦大、瘘道形成期反复急性发作致瘘道复杂化等缺点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者82例，男69例，女13例。年龄15～68岁，平均37.95岁。其中21～45岁的青壮年59例，占总数的72%。病程最短1天，最长12天。其中皮下脓肿12例，低位肌间脓肿31例，坐骨直肠窝脓肿13例，肛管后间隙脓肿16例，直肠后间隙脓肿5例，骨盆直肠间隙脓肿3例，直肠粘膜上脓肿2例。
1.2 治疗方法 取侧卧位（患侧在下），1%利多卡因20ml做腰俞穴麻醉。常规消毒，铺巾置单，做肛门直肠指诊，进一步明确内口。如脓肿内口明确，以弯血管钳自内口探入，向脓肿方向沿伸，低位脓肿者，可直接切开整个脓腔，切口呈放射状;脓腔累及外括约肌深层和耻骨直肠肌上间隙者，则低位予以切开，高位以橡皮筋挂线，视具体情况，决定挂线之松紧度。如脓肿内口不明确，可于脓肿顶端切开脓腔，以血管钳向齿线部探索，最薄弱处即为内口，自该处切开脓腔。以手指伸入脓腔打开所有的纤维隔，修剪创缘，切除坏死组织及感染之肛门腺。如脓腔较大，可于切口旁再作一个或数个切口，这样引流通畅，切口间以橡皮筋穿过挂线（不紧线，仅作引流用）。充分止血后，创面敷以油纱布、塔形纱布压迫固定。
1.3 术后处理 术后常规给予抗生素3～5天，保持大便通畅，每日便后中药坐浴，常规换药。换药时以0.5%甲硝唑液冲洗伤口，并转动橡皮筋，保证引流通畅，填入黄连油纱条引流，直至痊愈。注意:换药时应将引流纱条嵌入切口底部，保证切口从基底部生长，防止假性愈合;旷置管道的引流纱条不应填塞过多，并逐日减少。
1.4 疗效观察 按照1975年全国首届肛肠学术会议制定的疗效标准。
1.4.1 疗效评定 （1）痊愈:症状消失，创面愈合;（2）无效:经治疗后创面未愈;（3）远期治愈:随访2～3年，原部位未见复发。
1.4.2 术后反应 （1）疼痛:Ⅰ°:疼痛轻微，不必处理;Ⅱ°:疼痛较重，服一般止痛药可缓解;Ⅲ°:疼痛剧烈，需用哌替啶（度冷丁）类药物止痛。（2）水肿:Ⅰ°:局部轻度水肿，不影响活动;Ⅱ°:局部明显水肿，活动受限。（3）出血:Ⅰ°:便时粪便上带少量血;Ⅱ°:便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血;Ⅲ°:前述症状加重，并出现出血性休克，需经特殊处理。（4）排尿障碍:排尿困难或导尿。
1.4.3 后遗症 （1）肛门不全失禁:气体及稀便不能控制。（2）肛门完全失禁:干、稀便
及气体均不能自主控制。
2 结果
2.1 疗效 本组一次性治愈81例，有1例因脓腔较深做二次切开。疗程12～47天，平均21.2天。
2.2 术后反应 （1）疼痛:Ⅰ°61例，Ⅱ°19例，Ⅲ°2例。（2）水肿:Ⅰ°0例，Ⅱ°0例。（3）出血:Ⅰ°82例，Ⅱ°0例，Ⅲ°0例。（4）排尿障碍:排尿困难5例，导尿0例。
2.3 后遗症 本组有1例肛门不全失禁，有少量分泌物自疤痕沟处溢出。
3 讨论
自Chiari（1878年）发现肛门腺，Eisenharmmer（1958年）、Parks（1961年）等阐明肛门腺是肛周脓肿形成的主要原因后，正确查找和处理原发病灶，即感染的肛窦—内口是手术成功的关键已成为共识。常用的检查方法有:（1）肛门指诊时如触及凹陷或稍硬的肛窦，则多为内口处;还可采用双合诊检查，即食指伸入肛管内，另一手指在肛外压迫脓肿波动明显处，食指感到冲击显著的部位多为脓肿的原发内口位置。（2）用钩状探针或陷窝钩探查感染的内口，如脓肿已溃，还可将探针由外口探入以探查脓腔的深浅、大小等。（3）肛镜检查可见肛窦充血、水肿，有时可见肛隐窝有脓液溢出。尤其当用手指按压脓肿波动明显处时更为显著。但须注意，寻找内口时动作要轻柔，顺其自然走向探查，避免盲目粗暴而造成假道;探针行经部位在外括约肌浅深部之间或更浅位置可一次性切开，如行经外括约肌深部以上则仅切开皮肤及皮下组织，余下的组织行挂线处理，但挂线松紧要适度，防止术后发生肛门失禁。脓肿内口切开后，必须再将内口向上延长0.5cm，切除或结扎创口两侧的皮肤和粘膜部分，这样既可止血，又能扩大内口处理范围，防止遗漏原发灶。对肛皮线至齿线这段敞开的脓腔做充分扩创、搔扒，方能达到彻底清除感染的肛隐窝、肛门腺导管和肌门腺，引流中央间隙的目的。这是保证手术成功和防止复发的重要步骤。为保证创口引流通畅，切口要足够大、足够深，脓腔中的纤维隔要充分打开。如引流不畅，可致创口、支腔愈合缓慢或经久不愈。术后每次换药时要清洁创口和脓腔内滞留粪屑等感染物质。在切口间挂入橡皮筋，应使橡皮筋呈松弛状。这种牢固而持续的对口引流，可使脓腔始终保持引流通畅。换药时牵转橡皮筋，并用药液冲洗，促使创面及脓腔内的污物排出，防止感染物质滞留。
对“挂线”和“引流线”的处理:（1）对高位脓肿的高位脓腔部分给予挂线，目的是剖开瘘管，因此必须扎紧。至于应该何时全部剖开，应根据具体病情而定。对肛肠环僵硬（有大量纤维组织形成）和高位括约肌间脓肿患者，可于术后7天左右剖开。对脓腔穿过外括约肌深层或耻骨直肠肌而肛肠环尚未明显僵硬者，最好在术后10～14天剖开。若剖开时间太早，易发生肛门不完全性失禁;太迟则易使肛门内外创口生长不同步，在肛管内形成一个引流欠畅的创口，而延长疗程。（2）脓腔创口间的对口引流橡皮筋的拆除时间，应根据脓腔的大小、深浅及主引流切口的生长情况决定。一般当脓腔腔径闭合至略大于引流橡皮筋直径，不易滞留感染物质，主引流切口变浅，粪渣不易进入支管时，就可拆除“引流线”。此线拆除后，支管可很快闭合。如拆除太迟，脓腔壁形成纤维组织，则致闭合困难，甚至形成新的瘘道。切开肛门直肠周围脓肿时，只要能正确找到内口，对脓 腔充分扩创引流，适时处理挂线，就能达到一期治愈的目 的，克服了分期手术疗程长、痛苦大、瘘道形成期反复急性发作致瘘道复杂化等缺点。对脓腔高位部分挂线，低位部分切开引流，脓腔不完全切开扩创，予挂线对口引流，减轻对肛周组织的损伤，减少肛门移位和疤痕畸形等后遗症，缩短了疗程。
（收稿日期:2004-06-11） （编辑毅 文）
作者单位:212300江苏省丹阳市人民医院中医科
210029江苏省中医院肛肠科