胫骨迁移血管再生治疗下肢缺血性疾病

　　【摘要】 目的 评价胫骨迁移血管再生治疗下肢缺血性疾病的疗效。方法 应用胫骨迁移血管再生手术治疗31例下肢缺血性疾病患者，通过刺激胫骨骨髓再生新鲜小动脉和毛细血管网改善缺血区供血。结果 31例中28例获得满意疗效，1例围手术期死亡，2例术后缺血加重截肢，总有效率90.3%。结论 胫骨迁移血管再生手术可以有效治疗下肢缺血性疾病。

　　关键词 血管再生 缺血性疾病

　　股浅动脉闭塞、远端流出道不良引起的下肢缺血性疾病在我国发病率很高 ［1］  ，而内科保守治疗与外科血管搭桥手术疗效均不佳 ［2］  。我们2000年11月开始开展了胫骨迁移血管再生手术取得了满意效果，报告如下。

　　1 临床资料

    1.1 病例资料 本组2000年11月～2004年4月31例接受手术的患者中，男28例，女3例，年龄21～76岁，平均43岁。31例中血栓闭塞性脉管炎28例，动脉硬化闭塞症2例，动脉栓塞1例。发病时间1～8年，平均5年。31例中间歇性跛行距离10～100m，平均50m。患肢足趾皮温25～30℃，平均28.4℃，有16例发生足趾缺血性坏死，夜间静息痛28例，静息痛病史1个月～20年，平均2.8年，术前动脉彩超和动脉造影显示，股浅动脉闭塞19例，动脉闭塞12例，31例均远端流出道不良。

    1.2 手术方法 手术采用小腿胫骨中1/3处为手术区，胫骨内侧纵行切开皮肤，切口长度15～17cm，分离皮下组织显露胫骨，在胫骨外侧面中央切开骨膜，向胫骨两侧剥离骨膜，确定胫骨迁移部分的长度和宽度，一般长10～12cm，宽0.8～1.5cm，在胫骨两端安置迁移固定杆后用电锯切开胫骨，切开胫骨皮质时不要损伤骨髓，在已与胫骨主体分离的胫骨段安放迁移杆，然后逐层缝合骨膜、皮下组织、皮肤、固定胫骨迁移架。

    1.3 胫骨迁移方法 术后第3天开始横向迁移胫骨，每天分次迁移游离胫骨，每天移1mm，20天横向迂移胫骨20mm，术后60天拆除血管再生架。术后常规应用抗生素，局部换药。

    2 结果

　　本组31例中28例血管再生获得成功，3例失败，有效率达90.3%，失败3例中2例术后2周发生髂总动脉闭塞，手术区缺血加重，进行截肢治疗。另1例风心病、房颤病人术后第8天发生脑栓塞死亡。

    2.1 静息痛缓解 28例静息痛患者术后第3天静息痛减轻者14例，术后第5天静息痛减轻者10例，术后1周减轻者7例，术后1个月28例静息痛症状全部缓解。

    2.2 皮温改善 术前足趾皮温25～30℃，平均28.4℃。28例术后第3天皮温开始升高，术后3周皮温28～32℃，平均30.5℃（P<0.05）。

    2.3 间歇性跛行减轻 术后1周下地活动，术后20天测量间歇性跛行间距，跛行距离500～1000m，平均650m，故术前增加500m（P<0.05）。

    2.4 足趾坏死减少 16例足趾缺血性坏死患者，术后第3天开始坏死区渗出减少，肿胀减轻，缺血区皮肤色泽改善，其中3例行足趾死骨切除术，其余13例定期换药，坏死面积逐渐减小。术后3个月16例足趾溃疡愈合。

    2.5 血管造影对比 31例中17例进行了手术前后血管造影对比，术后28天血管造影复查发现胫骨迁移段起始端纵行向下新生出直径0.5～1mm小动脉，并可见众多横向斜向新生的侧枝动脉延伸到肌肉和皮下组织。

    2.6 手术前后病理检查 有2例进行了手术前后的胫骨皮质、皮下组织病理学检查。术前胫骨和皮下组织血管分布稀少，术后2个月胫骨血管再生区骨皮质和皮下组织充满大量毛细血管网和微小动脉，小动脉内膜光滑，腔内无血栓形成。

    2.7 手术并发症 1例术后14天活动时发生脑脂肪栓塞，经对症治疗治愈。2例术后2个月发生骨迁移区皮肤感染坏死，行转移皮瓣治疗3周后治愈。1例拆除迁移架后，固定螺丝处皮肤感染，对症治疗2周后治愈。

    2.8 长期随访 28例患者均在随访中，随访时间为3～24个月。1例拆除迁移架后8个月发生股浅动脉闭塞，小腿及足部缺血坏死，行下肢高位截肢术。27例患者静息痛全部缓解。行走距离1000～3000m，行走后仅有疲劳感，无间歇性跛行。16例足趾溃疡3个月后全部愈合。

　　3 讨论

　　下肢动脉缺血性疾病主要包括下肢动脉硬化闭塞症，血栓闭塞性脉管炎，动脉血栓形成和动脉栓塞。本组31例中有19例股浅动脉闭塞，12例动脉闭塞，31例均流出道不良。这类患者无论血管搭桥还是内科治疗效果都不佳。我们参考国外学者在这方面的经验于2000年成功完成国内首例胫骨迁移血管再生手术 ［3］  。此后4年多时间内完成31例手术，成功28例，现就有关问题讨论如下。

　　手术适应证的选择很重要，选择股浅动脉闭塞，但股深动脉血流存在的患者进行手术是保证手术成功的关键。我们在术后造影发现下肢动脉血液由股深动脉供应，通过侧支循环抵达血管再生区，在已增宽的骨髓腔内生成新鲜的小动脉。1例血管再生未成功者因在治疗过程中发生髂总动脉闭塞，再生区无侧支循环，小腿发生缺血性坏死，手术失败，这提示股深动脉存在血供的患者具备了手术后血管再生的条件，髂动脉发生闭塞情况下很难在小腿上部建立侧支循环，失去侧支循环这一基础，血管再生区很难生出新的血管。

    31例中14例术后第3天皮温改善，静息痛开始减轻，皮温在术后早期就升高可能与手术在小腿局部造成创伤，组织修复中局部代谢性增高有关，手术早期静息痛开始减轻的原因尚不完全清楚。在术后20天以后的静息痛缓解与下肢缺血区供血改善有直接关系。这一期间不但静息痛减轻，皮肤色泽和皮肤营养状态都明显改善，手术1周后足趾溃疡开始缩小，术后3个月16例足趾溃疡都已愈合，足趾供血改善奠定了足趾溃疡治愈的基础。该组患者间歇性    跛行改善非常显著，术后28天行走距离平均增加500m，这 提示血管再生术后28天新生的血管显著改善了缺血区血液供应。长期随访所有患者行走距离都明显增加，可以正常起居生活，间歇性跛行完全缓解。术后病理学检查可见新生血管丰富，新生小动脉管腔内膜光滑，没有附壁血栓，这标志着新生血管发育良好，不易在近期发生闭塞。

    3.3 骨性血管再生机制主要是利用创伤刺激缺血区组织再生机能，下肢缺血区胫骨骨髓血运相对丰富，在胫骨造成创伤，并不断向外迁移胫骨，就会不断刺激胫骨髓内组织再生。国外动脉试验和临床研究都证实组织再生过程中首先是血管再生。在胫骨迁移过程中新的血管按张力向量作用形成。这种新血管形成可发生于纵向和横向方向，在张力作用下新生毛细血管生长速度超过骨迁移速度。新生血管通过穿出新生骨的许多动脉连接四周软组织，活跃的血管再生同样发生在软组织和皮肤。迁移胫骨的张力作用刺激血管高度再生达到了治疗下肢缺血性疾病的目的 ［4］  。

　　我们的临床研究显示胫骨迁移血管再生手术治疗下肢缺血性疾病是行之有效的方法。

　　参考文献

　　1 王嘉桔.王嘉桔周围血管疾病学术研究，北京:人民军医出版社，2001.

    2 吴庆华，陈忠，唐小斌，等.267例主髂动脉闭塞的手术治疗经验.中华外科杂志，2001，39:832-834.

    3 曲龙，王爱林，汤福刚.胫骨横向搬移血管再生术治疗血栓闭塞性脉管炎.中华医学杂志，2001，81:624-662.

    4 GA Ilizarov.Transosseous Osteosynthesis.Springer-Verlag Berlin Heiˉdelber，1992，97.

　　（收稿日期:2004-04-17） （编辑海 天）

　　作者单位:150001黑龙江省医院周围血管病科