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气管切开术是颅脑外科抢救危重患者常用的重要措施。术后继发大出血是比较常见的严重并发症。我科在2002年12月～2003年11月共施行气管切开术41例，经过精心的护理，无1例发生术后继发大出血。现将护理对策总结如下。
1 临床资料
气管切开患者共41例，年龄16～78岁，男27例，女14例。其中高血压脑出血16例，脑外伤17例，脑肿瘤8例。病程最长214天，最短1天，平均34.5天
2 讨论
术后继发无名动脉破裂出血的主要原因在于气管套管或气囊对气管壁的摩擦、压迫致局部组织缺血、坏死进一步波及无名动脉，从而引起大出血。要避免此并发症的出现，除了正确实施气管切开术外，术后的护理是一个非常重要的因素。
3 无名动脉破裂出血的原因及分析
3.1 解剖因素 ［1］ 无名动脉中段与气管间结缔组织少，无相应保护作用，这是临床上该动脉出血的好发位置。
3.2 感染因素 切口感染，使周围组织、气管壁和无名动脉壁发生糜烂、坏死、破溃，致无名动脉破裂出血。
3.3 切口位置因素 如果切口过低增加气管套管末端与无名动脉中段的摩擦机会，甚至压迫血管壁而造成局部坏死出血。
3.4 气管套管因素 如套管过粗，固定带过松，来回摩擦气管壁，致糜烂坏死。
3.5 体位因素 术后体位不当可使套管压迫、摩擦气管壁，引起管壁缺血坏死。
3.6 护理因素 （1）吸痰不规范，吸痰时间过长，吸痰管过粗过长或插入吸痰管过深，均可使气管痉挛导致患者剧烈咳嗽，而造成摩擦。（2）压力过高，动作粗暴，可损伤呼吸道粘膜，引起破溃。（3）获得性院内感染:无菌操作执行不严谨，吸痰管反复插入均可造成呼吸道感染。
3.7 鼻饲管因素 患者增粗的食管常把气管和套管推向前方，使套管末端与气管前壁不断摩擦从而引起损伤。
4 护理措施
4.1 注意观察气管切口的位置 不宜过低，患者头处于正常位置时，套管外口距胸骨柄至少保留2cm才为安全。
4.2 选用合适的气管套管 根据患者的年龄、性别、身高、体重选用粗细长短及软硬合适的套管。
4.3 合适体位 患者平卧时，头部抬高10°～15°为宜。患者侧卧或翻身时，应使其头、颈、胸1条线。
4.4 套管管理 （1）定期检查套管固定带的松紧度，防止套管脱出。气管切开初期，颈部软组织肿胀，24h后肿胀逐步减轻，固定带的松紧要及时调整，不可过松，以“容指”为宜。（2）切口处理:每日更换切口敷料1次，如敷料因痰液污染或雾化过湿，均应及时更换。（3）内套管处理，严格的套管清洁消毒是防止并发症的关键环节。每日四次内套管消毒，采用煮沸法。（4）患者由于空气不再经鼻咽部的过滤，而直接进入肺部，故空气的湿化和消很重要。在套管口可用双层湿盐水纱布敷盖。增加吸入空气的湿度，保持气管内湿润。
4.5 吸痰 （1）严格执行无菌操作，先吸气管内后吸口腔、鼻腔内的痰液，1次1管，以防污染气管造成感染。（2）选择粗、细、软、硬、长、短适宜的吸痰管，吸痰管一用一换。（3）吸痰的吸力不宜过大，每次吸痰前先将吸痰管放无菌盐水中测试导管是否通畅和吸力是否适宜。（4）吸痰动作要求:吸痰时动作要轻柔，避免在一个部位吸引的时间过长及拉锯式吸痰。
4.6 保持呼吸道湿润 保持呼吸道湿润，有利于稀释痰液，可用α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松和生理盐水雾化吸入，每日2次，气管内滴药3～5滴/h。
4.7 合适卧位 ［2］ 患者平卧，保持前倾颈部15°的位置，减轻吻合口的张力。
4.8 严密观察病情，及早发现无名动脉破裂的先兆 下列情况应视为无名动脉破裂的先兆:（1）原已干燥的气管切口突然出现少量出血。（2）气管套管内咯出或吸出鲜血。（3）气管套管与颈内动脉相一致的搏动。发现上述三种情况，应严密观察病情，及时通知医生，并做好必要的抢救准备。
参考文献
1 魏勇.气管切开术后无名动脉出血的解剖基础及护理对策.中华护理杂志1998，33）:130.
2 向景.气管切开术后无名动脉出血致死一例.中华耳鼻喉杂志，1992，3:174.
（收稿日期:2004-07-13） （编辑一 坤）
作者单位:250000山东省立医院