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循证医学是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，目前十分活跃。其定义是将最好的医学研究证据、临床专门技术和病人评估应用于临床诊断和治疗中。其三要素包括收集最新、最可靠的科学研究证据，熟练的临床经验，提出可能的诊断和拟采用的治疗方法，根据病人的特殊情况，采用不同的治疗方案。以下将从证据类型、分级及临床应用等几方面来叙述。
1 证据类型分为五类 ［1］
Ⅰ类:荟萃分析多项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差少;Ⅱ类:至少有一项设计好的随机对照研究，随机研究的假阳性及假阴性误差较高;Ⅲ类:设计好，非随机对照研究;Ⅳ类:设计好的非实验研究、回顾性分析;Ⅴ类:个案报道或临床经验。
2 证据分级分为四级
A级:Ⅰ类证据或多项Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据，结论相同;B级:Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据，结论基本相同;C级:Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据，结论不相同;D级:无系统证据或靠经验。A级建议是临床医生必须遵循的治疗原则。
3 传统医学和循证医学的差别
见表1。
表1 传统医学和循证医学的差别传统医学（略） 循证医学
过去医生对治疗方案的选择与医生的医疗训练，来自各种病人的经验、医学文献、专家意见、与医药公司的关系、医疗费用方面的考虑，而现在观念更新后医生对使用的诊断和治疗手段必须提出充分的证据，对多种治疗选择进行分析比较。
4 临床应用可归纳为“五步曲”
第1步:确定临床实践中的问题;第2步:检索有关医学文献;第3步:严格评价文献;第4步:应用最佳证据，指导临床决策;第5步:通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
5 早期乳腺癌的治疗举例
患者，女，45岁。绝经前，右乳外下限象肿物3cm×5cm，临床上右腋窝淋巴结无转移，无远处转移，细胞学穿刺证实为乳腺癌，病人接受改良根治术，腋窝解剖彻底，腋窝淋巴结转移5/20，ER、PR阳性，那么该病人下一步该怎么治疗?化疗:方案/周期?内分泌治疗:药物和时间?放疗靶区和剂量?这即是上述第1步提出问题。经复习检索有关文献并评价这些文献后得出以下证据:（1）化疗提高病人的生存率，任何T>1cm的乳癌患者，不论腋淋巴结是否阳性，均应术后辅助化疗;以含蒽环类药物的联合化疗方案较好，如AC、FAC、FEC，联合化疗4～6周期，增加用药周期增加毒性，并不增加疗效。（2）任何ER（+）和（或）PR（+）或受体不明的乳癌患者，不论年龄、月经状况、肿瘤大小、腋淋巴结有无阳性，均应术后内分泌治疗;治疗首选TAM，每日20mg，连服5年，多种内分泌治疗药物联合应用，未能证实有何优越性。（3）改良根治术后放疗能降低局部区域复发率，提高生存率，10～15年提高5%，适用于腋淋巴结≥（++++），或T患者，应在术后加胸壁及锁骨上野放疗 ［2］ ，放疗应在手术后16周内进行，剂量DT50GY。那么，该病人的治疗一目了然，这是上述的第2、3、4步。通过该病人的治疗，我们掌握了乳癌治疗的相关知识，提高了自己的临床技术水平，达到了第5步的目的。
所以，循证医学对未来临床医学有着巨大的影响，它促使临床医务工作者必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握病人的真实情况，方能挖掘临床问题，促使医务工作者必须将循证医学作为终身自我教育，不断丰富和更新知识，否则就要成为临床医学队伍的落后者。
参考文献
1 王家良.循证医学，北京:人民卫生出版社，2001，198-200.
2 董志伟，谷铣之.临床肿瘤学，北京:人民卫生出版社，2002，858-859.
（收稿日期:2004-01-05） （编辑日 强）
作者单位:223001江苏淮安解放军第82医院肿瘤科