旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折

　　【摘要】 目的 探讨难治性股骨颈骨折的治疗方法。方法 自1997年以来对34例难治性股骨颈骨折通过可靠的内固定加旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗。结果 34例平均随访3年10个月，除1例骨折延迟愈合外，其余骨折术后4～6个月愈合，无股骨头缺血性坏死，髋关节功能恢复良好。结论 采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折，同时给予可靠的内固定，可促进骨折愈合，降低了股骨头缺血坏死的发生率。

　　关键词 旋髂深血管 髂骨瓣 内固定 股骨颈   
　　   
　　Iliac lamella with circumflex ilium profunda artery transplantation  in the treatment of femoral neck fracture  

　　Wu Bailin，Zhu Jinghua，Zheng Qingshan，et al.
   
　　Department of Orthopedic Surgery，The People’s Hospital of Chibi，Hubei437300.
   
　　【Abstract】 Objective To study the operative therapy of femoral neck fracture on young and middle aged adults.Methods 34cases with femoral neck fracture were treated with internal fixation and circumflex iliac vascular pedicle bone fraft of ilicum with improved Smith-Peterson incision.Results During the follow-up period of three years and ten months in34cases，all the fractures but one cases healed up in4～6months after operation，no femoral head nercosis caes occurred and all the cases obtained satisfactory joint function recovery.Conclusion The advanˉtages of this treatment are that the circumflex ilial venle has a secure position，and the operation is easy to perform and it doesn’t need vascular connection.Besides，the graft bone is easier to transfer as well.So the operation will meetwith a wonderful success.
   
　　Key words circumflex iliac vascular pedicle bone internal fixation femoral neck fracture  

　　股骨颈骨折的内固定技术已日趋完善，但术后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死仍然是一个悬而未决的问题，通过采用一些措施来改善业已损害的股骨头及骨折局部的血液循环成为努力的方向。为此，我院自1997年以来，对34例难治性股骨颈骨折在可靠内固定后，应用旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 本组34例，男15例，女19例;年龄18～55岁，平均43岁;左侧23例，右侧11例;骨折类型:头下型21例，头颈型13例。新鲜骨折28例，陈旧性骨折6例。内固定方式:折断式螺钉6例，双头加压螺钉13例，空心加压螺钉15例。致伤原因:交通事故伤26例，坠落伤8例。
   
　　1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉下，仰卧位，患侧臀部垫高。作Smith-Pertersen切口，在髂嵴前1/3处至腹股沟韧带中点上2cm处作一弧形切口，先切开皮肤、皮下、三层腹肌，在髂腰肌表面找到旋髂深血管束，向内分离至腹股沟韧带中点，向外分离到髂嵴前2/3，使血管蒂有足够长度，再于髂嵴内唇及髂骨内侧面保留近1cm肌袖，使血管进入髂骨分支完好无损，保留髂骨外板，切取4.0cm×2.0cm×1.5cm骨块，切取的骨块此时有新鲜血溢出，用湿纱布包裹待用。向下外方延长切口，分开缝匠肌和阔筋膜肌间隙，分别向内、外侧牵开，显露股直肌在髂前下棘起点，将其切断向下翻转，显露并切开关节囊，显露股骨颈骨折部位。直视下骨折复位，放置内固定物，经C臂X线机监视并验证股骨颈骨折，固定良好后，在骨折两端开适当大小的骨槽，使槽之长轴与股骨颈长轴平行，取少量髂骨松质骨植于骨槽及骨折处后，将骨瓣自腹股沟韧带及缝匠肌下穿引入股骨颈部，将骨瓣嵌入骨槽内，勿使血管蒂扭转受压，嵌紧骨块后，用2枚3.5mm松质骨螺钉固定以防骨块滑脱。术后伤口负压引流24～48h，3周后床上行髋关节功能锻炼，定期摄X线片，骨折愈合后负重行走。
   
　　1.3 结果 本组34例，随访时间10个月～7年6个月，平均3年10个月。33例在4～6个月内愈合，1例5个月时发现股骨颈部分骨质吸收，骨折线未消失，经卧床休息、制动等处理，8个月骨折愈合。全部病例无股骨头坏死，髋关节功能评分（Harris评分）33例在93分以上，1例为89分。
   
　　2 讨论

　　股骨颈骨折后股骨头的血液供应可严重受损，头下型骨折后股骨头血液可减少83%，颈中型骨折则减少52%，易发生骨折不愈合和股骨头坏死 ［1］  。据此，我们将头下型、头颈型以及其它对股骨头和股骨颈局部血液循环严重受损的股骨颈骨折称为难治性股骨颈骨折，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死是影响股骨颈骨折治疗效果的两大决定因素，其发生与骨折造成的血供障碍密切相关，血供障碍在受伤瞬间业已发生，有效内固定固然可提高骨折愈合率，但无助于骨折部位及股骨头血供的改善，因而为局部提供充足的血供成为治疗的关键。对于血供严重受损的青壮年头下型股骨颈骨折，我们曾经试图用缝匠肌髂骨瓣植骨方式治疗，但由于其血供不够充分，因而手术效果受到一定的影响。我们本着用最佳方法争取最佳疗效，充分体现现代骨科水平的宗旨，选择了旋髂深血管蒂髂骨瓣，一方面由于它以知名血管供血来保证植骨块充分的血供，又带有活的骨组织，这既为局部提供了充足的血供，又有大量的BMP刺激成骨，从而促进了骨折愈合，降低了股骨头缺血坏死的发生率。在实际应用中我们体会到旋髂深血管蒂髂骨瓣有以下优点:（1）血管蒂粗大，外径在1mm以上，有足够的长度，可达6.2cm，血管解剖容易，不需要吻合血管;（2）该骨瓣血供十分丰富，取下骨瓣，有“滴血”现象;（3）髂棘的前1/3髂骨在菲薄的内、外板之间有大量松质骨，便于松质骨植骨;（4）股骨头颈部开窗，一方面充分彻底地降低了骨内压，同时又为血管再生，血循环重建建立了通道 ［2］  。但由于该术式与股骨颈骨折闭合复位固定相比，存在创伤大、费时且有一定的副损伤等缺点，因此该手术方式应从严把握，手术适应证为:（1）有移位的头下型、头颈型骨折，尤其是在术中行股骨头钻孔无渗血者;（2）粉碎性骨折，受伤暴力大，常有骨缺损、内固定常无法达到坚强固定;（3）陈旧性股骨颈骨折; （4）股骨颈骨折不愈合。
   
　　操作中应注意的是:（1）解剖血管蒂时，无需严格按顺行法或逆行法操作，只需在髂腰肌的表面找到并证实为旋髂深血管蒂后，游离至其起点，根据其起点到受骨床的距离解剖出足够长的蒂，切取髂骨块，这样可便于操作并省时 ［3］  ;（2）股骨头颈骨槽的大小与骨瓣相当，取少量的游离松质骨植于骨槽的深面再将骨瓣嵌入，以便植骨块与受骨床密切接触，并用松质骨螺钉加压固定;（3）术后3周内限制活动，本组1例骨折延迟愈合者主要是因该患者合并脑外伤精神障碍，术后不能主动配合，早期频繁活动髋关节，骨折两端过度活动而致骨质吸收、延迟愈合;（4）术后不应过早负重行走，应根据X线结果确定负重时间、半年内应扶拐行走。

　　参考文献
    
　　1 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1998，637.
   
　　2 吴水清，贾明锁，葛玉霞，等.带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗成人股骨骨折.中国矫形外科杂志，2000，5（7）:490-491.
   
　　3 于建华，张建国，姚树源.带旋髂深血管蒂髂骨切取方法的改进.中华骨科杂志，1999，19（5）:317.
    
　　（收稿日期:2004-08-20）

　　作者单位:437300湖北省赤壁市人民医院骨科 

　　（编辑一 坤）