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【摘要】 目的 分析重症颅脑疾病并发应激性溃疡出血的内镜诊断和治疗。方法 22例患者进行内镜检查及止血治病。结果 病变部位以胃部和十二指肠为主，镜下可见4种病变类型。内镜下16例止血成功。结论 内镜是重症颅脑疾病并发应激性溃疡出血的准确可靠的诊断手段，也是快速有效的治疗方法。
应激性溃疡出血是重症颅脑疾病的并发症之一，临床上很常见。由于原发病病情较重，一旦发生上消化道出血、甚至大出血，临床病死率很高。消化内镜的应用，对明确出血的病因和保证积极有效的治疗都起到重要意义。本文对我院1994年6月～2003年1月共22例重症颅脑疾病并发应激性溃疡出血的内镜资料进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组资料22例，男16例，女6例，年龄17～74岁，平均50.2岁。原发病变经临床诊断明确，既往有慢性胃炎及消化性溃疡者除外。其中原发病变为脑外伤7例，脑出血和脑梗塞各6例，脑肿瘤2例，脑脓肿1例。出血方式以黑便为主者6例，以呕血为主4例，黑便加呕血12例。出血量:大出血8例，一般性出血14例。
1.2 器械和方法 采用Fujjnon WG-88FP电子胃镜，所有病例在病情许可下，力争在出血24～48h内进行检查和内镜治疗。内镜下止血治疗方法:急诊内镜检查明确诊断后，将病灶周围积血及消化道内容物清除，针对广泛出血或渗血，喷洒止血药物，包括去甲肾上腺素8mg溶于生理盐水100ml或凝血酶1000～2000U溶于生理盐水20～40ml中;如为局灶出血，采用1:10000肾上腺素分3～4点注射。
除内镜下止血外，所有病例均进行正规的临床治疗，包括积极处理原发病，静脉输注抑酸止血药物，补充血容量，纠正水电解质及酸碱失衡等。
2 结果
2.1 病变部位 食管病变6例，胃部病变12例，十二指肠病变3例，食管加胃部病变1例。
2.2 病变类型 各型病变可同时存在，且轻重程度不一。多灶糜烂型18例，多发生于胃和食管，呈多发的不规则点片状或斑状，直径0.5～1.0cm，呈新鲜渗血或血痂附着;糜烂局部可见点状、片状或条状出血。部分病例呈现大小不等的瘀点及瘀斑，周边水肿不明显。缺血苍白型6例，粘膜苍白，间有点片状出血及糜烂，少数有表浅溃疡，均为大出血病例。充血水肿型4例，食管中下段至胃和十二指肠广泛充血，粘膜红肿明显。溃疡型2例，分别位于胃窦和十二指肠球部，均为表浅溃疡，形状为条状和不规则状，表面见新鲜渗血。
2.3 病理组织学 22例中7例进行活检，病理结果揭示:粘膜微血管充血，粘膜内出血，淋巴细胞及浆细胞浸润多见，白细胞浸润少见。于糜烂和浅表溃疡处可见粘膜上皮细胞脱落坏死，粘膜面连续性破坏。
2.4 疗效 16例止血成功，成功率72.7%。6例死亡，均系大出血，由于原发病严重，死于多脏器衰竭。
3 讨论
应激性溃疡（stress ulcer，SU），又称上消化道急性应激性粘膜病变（acute stress mucosal lesion，ASML），是由于机体因急性严重损害而致的应激状态下上消化道粘膜病变。由颅脑疾病所致的SU，特称为Cushing溃疡。从病理学上讲，它不仅包含溃疡，也包括消化道粘膜糜烂。前者是指粘膜缺损穿透粘膜全层，而后者指粘膜缺损尚未穿透粘膜肌 ［1］ 。SU的主要临床表现是上消化道出血。
SU病因和发病机制较为复杂，各家意见不一，综合目前观点与以下因素有关:首先是由于应激时出现胃酸分泌过多，导致粘膜的自身消化和形成应激性溃疡。在严重脑外伤所致的Cushing溃疡并发出血的病人，胃酸分泌常常达到Zollinger-Ellison综合征的水平，肌内注射抗胆碱能药物可以使这种高胃酸分泌水平降至正常，并且能够防止Cushˉing溃疡的发生。胃酸高度分泌的原因可能是各种颅脑创伤和手术、脑血管意外、脑肿瘤和颅内感染导致某些神经核团的损害或颅内压升高直接刺激迷走神经核的结果。这也是Cushing溃疡最主要的发病机制。其次是应激导致交感-肾上腺系统强烈兴奋，使血液内儿茶酚胺急剧增高而引起上消化道粘膜小血管痉挛，最终致使粘膜缺血，这也是发生粘膜病变的因素。此外，粘液-粘膜屏障破坏、胃H + 反弥散增加，胆汁反流等均可参与发病。
在严重颅脑创伤和脑血管意外时，SU发病率高达50%～80%。而国内有报道脑出血并发Cushign溃疡出血发生率为26.9%，病死率高达88.7%，因此早期诊断和治疗相当重要。上消化道钡餐检查价值不大，因为颅脑疾病严重时不宜采用，而对表浅糜烂和溃疡又无价值。所以消化内镜是本病目前唯一准确可靠的诊断手段 ［2］ 。
与一般消化性溃疡及其它类型的SU有显著不同，重症颅脑疾病并发应激性溃疡（即Cushing溃疡）多发生于胃及食管，而其他类型的应急性溃疡多发生于胃和十二指肠 ［3］ 。本组22例中胃部病变54.5%（12/22），食管病变27.3%（6/22），远高于十二指肠病变13.6%（3/22），大致相符。其原因尚不明确。
治疗方面，除前述方法外，内镜止血夹对局限性活动性出血有较好疗效，及时止血率达100% ［4］ 。非手术治疗无效时，应及早手术。本文资料因积极采用内镜下止血，获得了良好疗效。但因病例较少，尚需进一步积累资料、深入研究。此外，综合治疗，包括加强监护，采取预防措施，胃内检测，胃肠减压，静脉止血以及水、电解质及酸碱平衡，对于治疗重症颅脑疾病并发应激性溃疡出血，也具有重要意义。
参考文献
1 郑芝松.胃肠病学，第3版.北京:人民卫生出版社，2000，382-384.
2 陈凡，周萍，杨希宁，等.上消化道出血内镜检查567例分析.中华消化内镜杂志，1999，16:184-185.
3 许国铭，李兆申.上消化道内镜学，上海:上海科学技术出版社，2003，340-342.
4 夏金荣，缪才良，沈琰，等.内镜止血夹、热凝和内镜下注射治疗上消化道大出血的疗效观察.中华消化内镜杂志，1999，16:227-228.
（收稿日期:2004-07-28）
作者单位:300060天津市环湖医院胃镜室
（编辑一 坤）