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特发性水肿是一种原因未明的水盐代谢紊乱综合征，是临床上的常见病，常反复发作，经久不愈，给广大患者带来疾苦，笔者综合历代医家的认识，结合多年的临床实践，认为气化功能失调是本病的病机关键。近5年来采用消肿冲剂治疗特发性水肿取得了满意的疗效，现就其治疗特发性水肿的主要作用机制探讨如下。
1 中医对本病的认识
根据本病的临床表现，隶属于祖国医学的“水肿”范畴，在《灵枢·水胀》篇中称为“水”，《素问·平热病论》篇称为“水病”，《金匮要略》中称为“水气”。日本汉方医将浮肿归属于“水毒”范畴。中医认为水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现。《经》云:“膀胱者，州都之官，津液出焉，气化则能出矣。”气化者肾中之气也。阴中无阳，则气不化水，水必不利。《经》云:三阴结谓之水，指出水肿以肺脾肾为三纲。肾为水之本，肺为水之标，脾为水之制，三者是有机联系，各司其职，互相为用，互相制约的。综上所述，古人认为水证的病机是由于气化功能失调的结果。
2 消肿冲剂的组方
2.1 消肿冲剂以天江药业生产的免煎饮片为药源，以五苓散为基础方加减药物组成，方药如下:茯苓10g，白术10g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝6g，川芎12g，黄芪10g。水冲服，分早晚2次温服，1周为1个疗程，重者可连用2～3个疗程。
2.2 消肿冲剂的组方合理性 消肿冲剂以五苓散为基础方，古今医家治疗各种慢性水肿亦多用五苓散加减而组方。方中泽泻甘淡寒，淡渗水湿，寒胜热邪，直达膀胱，以渗湿利水。“泽泻有固肾活水功……能宣通内脏之湿”;茯苓淡能利窍，甘以助阳，为除湿之圣药，甘平补阳，益脾逐水;猪苓苦以泄滞，甘以助阳，淡以利窍，能除湿利尿，方中茯苓、猪苓淡渗利湿，通调水道，下输膀胱并泻水热。二药配入方中，以增强利水之功。白术甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不运，益脾胜湿必甘为助，故佐以白术燥湿，健脾助土，使水之堤防以制水也;桂枝味辛甘，性温，温通经脉，助阳化气。肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰:“肾恶燥，急食辛以润之”，故加桂枝既温化膀胱之气以利小便，又疏散表邪而解太阳表证。方中泽泻配茯苓以加强利水作用，茯苓配白术以实脾利水，桂枝配茯苓以温化水饮，通阳利水。黄芪温肉补气，益气利水，川芎活血行气利水。诸药合用，使水行气化，表解脾健，而蓄水停饮之症可除，经多年临床实践，治疗特发性水肿，疗效满意。
3 消肿冲剂治疗特发性水肿的可能机制探讨
3.1 对肾小管及电解质的影响 现代药理研究表明，猪苓既无稀释血液的作用，也不影响肾小球滤过率，其利尿机制可能是抑制肾小管对电解质的重吸收机能的结果。茯苓的利尿作用认为与影响肾小管对钠离子的重吸收有关，茯苓对正常人和正常动物利尿作用不明显，但可增加水肿患者尿液的排出，利尿作用明显。动物实验表明，白术能呈现明显而持久的利尿作用，且能促进电解质的排出，尤其是钠的排出。黄芪对动物有利尿作用，对正常人体及水肿患者也有利尿作用及钠排出量增加。泽泻有明显利尿作用，泽泻含钾约147.5%，其利尿作用可能与含大量钾盐有关，也有人认为，泽泻的利尿作用机制与安体舒通相似，是直接作用于肾小管的收集管，抑制钾离子的排泄，同时抑制钠离子的再吸收而行利尿作用。
3.2 对肾血流量的影响 川芎嗪具有扩张肾血管，改善微循环，增加肾血流量的作用。桂枝或桂枝醛有中枢和外周性血管扩张作用，能增强血液循环，增加肾血流量。
3.3 对血浆心钠素的影响 在五苓散对小鼠血浆心钠素（ANF）影响 ［1］ 的研究中，发现五苓散有明显升高ANF的作用，而ANF具有明显排钠利尿作用，所以推测ANF也可能是五苓散利尿作用的物质基础。
3.4 其他 特发性水肿的发病机制，可能不是单一因素的作用，而是多因素同时或先后起作用 ［2］ 。有人认为，茯苓素可能是一种醛固酮受体拮抗剂，还是茯苓利尿的有效成分。有研究表明，五苓散证的病机是渗透压调定点降低所致，五苓散使降低了的渗透压的调定点恢复正常，认为五苓散的作用机制是行津布津，其使主要脏器含水量分布正常，肾血流量增加，利水消肿。动物实验证明，五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用，表明五苓散具有双向调节作用。
4 小结
消肿冲剂中的药物基本上都是《本经》中的上品药，而上品药无毒性，具有延年益寿作用。本方对生长、水代谢、肾功能比西药有更好的影响 ［3］ ，与噻嗪类等西药对比本方全身状态比西药组好。本方可增加肾血流量，抑制肾小管 对钠离子的重吸收，24h尿量及钠排出量增加，具有明显的利尿消肿作用。有研究表明，五苓散利尿机制作用于钠转运系统较少，而主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度。本方除利尿作用外，还是水液代谢调节剂，还有抗炎、调节免疫等多种作用，具有现代医药利尿剂无法比拟的魅力。本冲剂服用及携带方便，易被患者接受，经多年临床实践证明，治疗特发性水肿效果卓越。
参考文献
1 周联，陈芝喜，陈津岩.五苓散及其组分对正常小鼠血浆心钠素含量的影响.中国中西医结合杂志，1995，15（1）:36-37.
2 朱传湘.金元四大家论治水肿之特色.上海中医药杂志，1995，12:22-23.
3 张天，陈以平.实用中医肾病学，上海:中医学院出版社，1992，82.
（收稿日期:2004-07-07）
作者单位:130021吉林长春中医学院附属医院肾内科
（编辑一 凡）