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膝关节骨性关节炎（简称膝OA）是以膝关节软骨退行性变、破坏为主要病理变化的慢性关节炎，发病年龄多在50岁以上，以女性肥胖者多见。其发病多与损伤、营养状况、气候因素以及职业等因素有关。按发病原因可分为原发性和继发性，但总的病理改变是一致的。临床门诊中以膝痛就诊者，50%都可以诊断为该病，而且以原发性为常见。本文拟就中西医对该病的认识及治疗作以比较。
1 西医对膝OA的认识和治疗
Heberden W.M.1802年报告了与痛风石有别的末端指间关节结节，1884年Bouchard C.J.又报告了近端指间关节结节，以后Garrod A.E.1907年将这些结节与骨关节炎相联系以与类风湿关节炎相区别，但对骨关节炎的重视不够。直至1992年于巴黎正式成立骨关节炎研究协会，并召开了第1次会议，这以后骨关节炎日益为人们所重视，研究进展加快。目前许多学者认为该病是一种以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质，并包括骨膜、关节及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。实验研究证实，影响关节软骨的相关因素有骨内压升高、金属蛋白酶及其抑制物、细胞因子及生长因子、自由基、自身免疫反应、透明质酸等，但其中的许多机制尚未完全明了，有待进一步探索 ［1］ 。其治疗可分为内科治疗与外科治疗。
1.1 内科治疗 （1）快作用缓解症状药。此类药物主要是止痛和改善症状，包括镇痛剂（如扑热息痛）、非甾体抗炎药（如阿斯匹林、保泰松、消炎痛、布洛芬、芬必得等），外用非甾体类抗炎药（如扶他林软膏、英太青软膏等），局部激素注射，如强的松龙、确炎舒松A等。（2）慢作用缓解症状药。此类药物见效慢（一般需数周以后），但停药后疗效仍持续一定时间（如数周），也只有缓解症状的作用，如口服硫酸软骨素、关节内注射透明质酸盐、过氧化物歧化酶制剂。（3）软骨保护剂。是指能够减缓、稳定以及逆转骨性关节炎软骨降解的药物。此类药物也属慢作用药，既能缓解疼痛和改善关节功能，又有改变病情的作用。但目前尚处在体外实验和动物模型阶段。
1.2 外科治疗 其主要目的是解除疼痛、增加关节灵活性和关节稳定性。常用的方法有膝关节镜手术、截骨术和全膝关节置换术。
西医对膝OA病因、发病机制定位认识的准确性是其特点，但由于目前只认识了其中的某个环节、某种因素，对其机制尚未完全明了，故无特效药。其药物短期止痛疗效较佳，但疼痛本是一种保护性反应，它提醒病人注意对病变部位“控制使用”，过于充分的镇痛不一定是好事。如以往所谓的“消炎痛髋”，现在有人认为不一定是消炎痛药物本身所致，而可能是因镇痛而使病人过度活动所致。若膝关节炎为进展性，畸形在进展，疼痛难以控制，可行膝关节置换术，这也是西医的优势之一。但其假体松动、磨损、感染等并发症发生率高，技术难度大，不如髋关节置换，治疗前应让病人充分了解。膝关节镜治疗膝OA尚未肯定。2 中医对膝OA的认识和治疗中医将膝OA归之于“痹证”、“痿证”范畴，对膝关节生理功能和膝痛病理变化的认识，《内经》论之最早亦最详。《素问·脉要精微论》曰:“膝者，筋之府，屈伸不能，行将偻附，筋将惫矣。”《素问·上古天真论》曰:“五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极。”《素问·痹证》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”从四时受邪部位分别有“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”。病邪内舍五脏，又有五脏痹的论述。《灵枢》云:“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”《张氏医通》谓:“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”根据古人的论述及本人的临证体会，笔者将本病的病机概括为“虚”、“阻”两个方面，“虚”包括肝肾（阴、阳）虚、脾（气、阳）虚、血虚;“阻”包括血瘀、痰湿、寒凝，治疗以补虚行阻立法，可有所侧重，随证化裁。亦有将其概括为“本痿标痹”者，认为是痿痹并存，先痿后痹 ［2］ 。
其治法有汤药内服、中药外治、针灸推拿、小针刀等。汤药内服的作用机制经实验证实的有保持胶原含量的相对稳定，使软骨含水量降低，对软骨退变起抑制作用;通过改善血液循环，降低关节内和骨内高压而减轻症状;降低血浆中过氧化酯酶（Lpo）水平，提高超氧化物岐化酶（SOD）活性;阻止膝OA病理过程中氧自由基—微循环障碍—氧自由基这种恶性循环;针灸的作用机制是刺激了局部感受器，加强了传入粗神经纤维（α、β、γ类）活动，减弱了传入的细纤维（C类）活动，从而抑制痛觉向中枢传导（闸门学说）;针刺以后脑内5—羟色胺和吗啡样物质增多，并启动了中枢下行性抑制系统。推拿可以松解粘连，恢复肌肉肌腱弹性，促进静脉和淋巴回流，减轻关节内及骨内压力，促进炎症介质的吸收，有利于关节软骨基质的合成，增加软骨的抗损伤能力 ［3］ 。中医的特色是整体观念，辨证论治，方法多，疗效确凿、持久，副作用少，且使用方便而价廉，不足是对该病的认识是定性而非定量，治法多样而难掌握，见效较缓，对后期器质性改变（如膝关节破坏严重者），更非其所长。
3 中西医结合治疗膝OA的建议
3.1 早期诊断，早期干预 研究证明，常规X线平片表现的关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化等特点，已成为骨关节炎后期的病理变化。而在此之前出现的局灶性软骨原纤维丝变性、溃疡，以及关节周围软组织病变，X线平片无法测出。MR不但可直接从厚度、轮廓、信号等方面了解关节软骨的变化，还能提供X线平片难以显示的滑膜、滑液囊、韧带和半月板等组织结构的信息，有助于较早期的诊断，但费用昂贵，无法普及。如何以现代医学简便廉价的方法用于早期诊断，并用中药进行有效的早期干预，控制其进程，是今后研究的方向。
3.2 中西医互补探讨膝OA病理 膝OA的病理变化既往认为主要是软骨的损伤，现已认识到，软骨下骨板的变化也很重要，而最早的病理变化是软骨，还是软骨下骨板，亦无定论。膝OA绝不是以往想象的简单的“退化”、“破化”过程，而是破坏与修复并存的复杂过程。因此，进一步探讨其病理学及发病机制，了解其风险因素与病因的关系，非常重要。值得重视的是借助中医传统理论优势，探索膝OA中医病因病理，制订个性化诊疗方案将大有前途。
3.3 重视整体观 治疗膝OA，不能单治病，要充分考虑患 者的体质因素。首先，膝OA患者多为中老年，伴有高血压、心脏病、糖尿病、胃病者不在少数，在选择治疗方案时，不能回避这些因素，甚至还要因这些体质因素而决定治疗方案。其二，应重视西药的副作用如胃肠反应、肝肾功能损害、神经系统及血液系统的副作用，选择副作用较少的消炎止痛类药物;避免大剂量、长期服药;要选择性轮换用药，防止产生耐药性。其三，重视骨、软骨与软组织的关系。骨关节后期出现的功能障碍、畸形，并非仅骨、软骨变化所致，还和肌肉、韧带的功能有关。因此，医生治疗病人不应仅仅开方让病人服药，还应指导其进行合理的功能锻炼，以取得事半功倍的效果。
3.4 重视综合治疗及疗效/经济比率 由于目前对膝OA 的病理机制尚未明了，使用综合疗法，各显其长，是很有必要的。同时，还要注意花较少的钱、精力，取得较好的结果，不要因中药简便而不用，也不要因西药新贵而用之。由动物模型实验所得出的结论不一定适用于人类，目前所谓软骨保护剂，尚无肯定结论，充其量为慢作用药而已。有些厂家、公司宣传不一定十分实事求是，医生在处方时，病人在服药时，除考虑安全性外，尚应注意疗效/经济比率的关系 ［4］ 。骨关节炎与其说是一种疾病，不如说是在机体本身体质因素和环境因素等多种因素作用下的一种破坏和修复过程。我们寄希望于中西医共同努力，最终解决其预防、诊断和治疗问题。
参考文献
1 余丹丹.骨性关节炎实验研究进展.中医正骨，2000，12（12）:50.
2 石印玉.养血软坚方治疗膝关节炎的临床报告.中国中医骨伤科，1994，2（4）:33.
3 刘毅.膝关节骨性关节炎的治疗进展.中医正骨，2002，14（1）:51.
4 曾庆馀.骨关节炎，天津:天津科技出版社，1999，5.
作者单位:312000浙江省绍兴市中医院