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上消化道大出血是一种复杂又需紧急救治的常见病。尽管医学技术不断发展，其死亡率仍在9%～29%，误诊率可高达20% ［1］ ，因此对本病的诊断及治疗仍应高度重视。我院外科1992年1月～2004年1月共收治的上消化道大出血患者118例，现对其病因、诊断及治疗、术后再出血等问题进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组118例，男82例，女36例，年龄最小18岁，最大78岁，中老年占绝大多数。出血前辅助检查:钡餐透视36例，内镜检查20例。出血后急诊内镜检查6例。出血原因:均经手术及病理证实。十二指肠球部溃疡53例（44.9%），胃癌24例（20.3%），胃炎、门脉高压食管胃底静脉曲张破裂各13例（11.0%），胃溃疡12例（10.2%），其他少见出血原因有:食管癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例，空肠平滑肌瘤1例。
1.2 治疗方法 本组手术治疗112例（6例未手术）。术前明确诊断62例，属急诊探查性手术50例。术式分类有:胃大部切除术75例，其中19例行缝扎出血点的溃疡旷置;胃大部切除术、胃癌DⅡ式22例;门奇静脉断流术13例;单纯行胃血管缝扎术2例。
2 结果
手术并发症18例（15.3%），其中术后再出血12例，十二指肠残端漏3例，DIC1例，粘连性肠梗阻、切口裂开各1例。住院期间死亡12例，病死率10.2%。
3 讨论
上消化道大出血往往来势凶猛、突然。许多患者无明显病史，给诊断、处理带来一定的困难。为了减少误诊，较好地处理一些特殊情况，笔者有以下几方面体会。
3.1 重视少见病引起的急性大出血 上消化道出血的原因很多、据文献统计，溃疡病、食管胃底静脉破裂出血、胃炎、胃肿瘤等所致之出血最为常见，一些少见病引起的出血则常被忽略，本组食管癌、恶性淋巴瘤、空肠平滑肌瘤各1例，如不全面检查则会给患者进行不适当治疗，增加患者的痛苦。
3.2 积极开展急诊内镜检查 紧急内镜检查对出血部位、病因诊断率高达80%～94% ［1］ 。目前，国外消化道大出血早期行内镜检查率达100% ［2］ 。文献报道急诊内镜检查是比较安全的 ［3］ 。另外，内镜也是治疗出血的一种手段。如局部出血点药物注射止血，喷药止血，电灼止血等。
3.3 低位十二指肠后壁溃疡出血的处理 本组资料证明十二指肠球部溃疡出血占45%，此种溃疡常穿透入周围组织与器官。如胰头、胆总管、血管等，处理非常困难。勉强切除易损伤重要脏器或术后发生十二指肠残端漏等并发症。手术中应尽力处理好溃疡出血。肠外溃疡旷置术和肠内溃疡旷置术，前者优于后者，肠外旷置术可避免溃疡因胃肠内容物的刺激引起再出血。但手术难度较大，易造成邻近脏器的损伤，经验不足的外科医生难于施行。而单纯肠内旷置术（Bancroft法）术后再出血率可高达13% ［1］ 。本组对此类患者的处理，按Bancroft法或Wangensteen法切断十二指肠前壁，直到显露低位溃疡出血点为止。在直视下用丝线缝扎溃疡基底出血点。然后缝合切口，不满意时加残端造口。本组19例用此法未发现术后再出血，未发生并发症。
3.4 杜绝盲目胃大部切除 近年来，对不明原因的上消化道大出血行盲目胃大部切除术已逐渐被抛弃，为避免盲目胃大部切除，笔者认为对上消化道出血诊断不明，有下列情况者应积极争取剖腹探查 ［4］ 。（1）一时难以确定病因而持 续出血的病例。（2）出血严重、非手术疗法不能改善患者情况时。在剖腹探查中应按顺序全面探查，仍未发现明显病变时，应在胃前壁作一小的纵行切口探查，吸净胃内容物用卵圆钳夹一干净湿纱布球，塞在贲门口，如有鲜红色染色，应考虑来自食管出血或Mancroft-Weiss综合征。用同法探查十二指肠有助于判断出血是否来自十二指肠。术中如发现浅表胃炎出血不应随便行胃大部切除术 ［5］ ，笔者认为如果发现明显出血点时应立即关腹，术后采用输血止血等综合治疗，待病情稳定后再进行有计划的检查以免手术错误。
3.5 再出血的处理 术后再出血并非少见，其发生率5.8%～6.7%，因旷置术后再出血为13% ［3］ 。目前就防止溃疡病术后再出血尚无可靠的方法。一旦发生术后再出血，若再次手术难度更大，能否止血也难于保证，笔者对行溃疡旷置术胃大部切除术后4天再次出现大出血且失血性休克、经反复输血及多种止血剂均不起效的患者最后应用生长抑素治疗，出血停止，效果明显，痊愈出院。因本品可抑制胃泌素的释放和胃酸的分泌，减少腹腔动脉血流量而达到止血作用;同时本药还是强烈胃酸抑制剂，使胃内pH值达到7～7.5。对门脉高压症断流术后再出血，发生率约20%～45.5% ［6］ 。本组达46%，均应用生长抑素治疗达到止血效果，本品因价钱昂贵，广泛应用仍有困难。
参考文献
1 孟宪民.上消化道大出血.普外临床，1992，7:373.
2 杨栋培.溃疡病大出血治疗方法的探讨.普外临床，1989，4:135.
3 中华内、外科杂志编委会.关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈纪要.中华内科杂志，1979，17:298.
4 谭毓铨.呕血病人探查指征及步骤.实用外科杂志，1988，8:65.
5 韦靖江.盲目胃切除的教训.实用外科杂志，1987，7:143.
6 吕新生.门静脉高压症手术治疗术后再出血.普外临床，1992，7:17.
作者单位:158400黑龙江省虎林市人民医院外一科
（收稿日期:2004-10-26） （编辑田 雨）