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股骨颈骨折是临床的常见病、多发病，由于解剖位置特殊，骨折不愈合和股骨头坏死的发生率极高。我院于1995～2003年应用股方肌骨瓣移植加压螺纹钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折46例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男29例，女17例;年龄29～57岁，平均42岁。骨折均为单侧，其中左侧20例，右侧26例。骨折类型:头下型14例，经颈型23例，基底型9例。受伤至手术时间，除2例陈旧骨折外，其余均在1～4天内行手术治疗。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后，取后侧Kochers切口，分离出股方肌，于股方肌止点股骨转子间嵴处，用摆锯截取4cm×2cm×1cm带蒂骨块，盐水纱布包裹备用。显露髋关节囊，切开，直视下复位骨折端，于大转子下2～3cm处选点，C型臂透视下打入2枚导针。这2枚克氏针的空间分布既不平行也不相交。骨折无移位，克氏针位置正确牢固后，再以2枚加压螺纹钉固定，钉端深达软骨面下0.5cm。沿股骨颈纵轴方向开凿骨槽4cm×2cm×2cm，深达股骨头软骨下1cm，将前取下带蒂骨瓣置入槽内，周缘可植入松质骨，紧密嵌入，如不稳定，以1枚松质骨螺钉固定。术后着矫形鞋，第2天即可行股四头肌收缩锻炼。2个月后扶拐不负重功能锻炼，5个月后逐渐负重，12～18个月视骨折愈合情况拔钉。
2 结果
随访时间8个月～6年。优:髋关节活动正常，无疼痛及跛行，骨折愈合，股骨头无坏死，31例;良:髋关节活动基本正常或轻度跛行，偶有疼痛;或行走时轻度疼痛，骨折愈合，股骨头无坏死或轻度坏死，11例;差:走路需扶拐，骨折不愈合或股骨头坏死4例。优良率为91.3%。
3 讨论
股骨颈骨折治疗较复杂，以往采取牵引或单纯切开复位内固定术，极易发生骨折不愈合或股骨头缺血坏死。我们认为，骨折不愈合或股骨头缺血坏死的发生主要取决于原发创伤和骨折的移位情况。迅速复位、可靠的固定可以使骨折移位时受到牵拉而闭塞的旋股动脉升支重新开放，恢复股骨颈表面血管的连续性。因此应把股骨颈骨折作为亚急性手术来对待。有移位的股骨颈骨折，骨折移位，使关节囊扭曲折叠，加重微血管瘀阻，囊内压力增高，进一步造成血液供应回流双重障碍。及时的术前牵引，可以减少囊内出血，减轻囊内压力，为恢复血供促进骨折愈合提供良好的内环境 ［1］ 。本组中的2例陈旧性骨折患者，伤后均未采取有效的牵引，术后都出现了股骨头坏死的情况。
股方肌受旋股内侧动脉末支供应，血运充足，术后骨瓣极易与股骨头、颈相愈合。因此肌骨瓣移植内固定能借助股方肌的血流恢复股骨头血供，不需长期的“爬行替代”过程，从而使股骨头缺血坏死率明显降低。骨折后骨折端都有不同程度的骨质吸收、缺损，松质骨的植入及带血管蒂的骨瓣植入均可填充骨缺损，起到加强内固定的作用 ［2］ 。
股骨颈骨折内固定的种类繁多，将多种手术归纳起来，无非是（1）多钉内固定，（2）单钉内固定。三刃钉的使用历史较长，它最明显的缺点是对骨折端不能施加压力，有时甚至滑出股骨颈，使骨折端分离，故临床上已很少应用。而加压螺纹钉内固定的优点是操作简便、创伤小，对骨折端加压固定作用明显。张亚非 ［3］ 等指出内固定器械在股骨头内所 占的体积对股骨头的血运也有一定的影响，应用加压螺钉在达到稳定固定的前提下尽量减少数量。我们在临床治疗过程中选用2枚螺钉加压固定。在拧入的过程中保持2枚螺钉既不平行也不交叉。这样一方面减少了对股骨头血液循环的破坏，另一方面使骨折固定更为牢固，达到立体固定的效果，增强防止旋转的功能。
另外，过早负重也是影响股骨头血运重建、坏死率增高的因素之一。股骨颈骨折愈合后功能的恢复，不仅依赖于良好的愈合条件，而且与合理的关节功能锻炼密切相关。即使股骨颈骨折达到临床愈合标准，仍然不能过早负重。因为此时内固定的机械强度正逐步转化为骨质本身的生物强度，如患肢过早负重，由于身体重力作用造成剪力过大，破坏了新建立的股骨头血运，可引起股骨头的塌陷坏死。所以术后应鼓励患者早期功能练习和扶拐不负重离床活动，适当延后负重时间和弃拐时间 ［4］ 。
手术适应证的选择非常重要，高龄老人或陈旧性骨折患者，骨折端明显吸收变短或头已发生坏死变形，术后效果较差。老年患者适合人工关节置换术，而所有具有坚实松质骨的年轻股骨颈骨折患者，则应采取解剖复位，并以松质骨螺钉固定及股方肌骨瓣移植，同时术后口服活血化瘀的中药改善局部的血液循环，促使骨折尽早愈合。避免了早期的关节置换术，对于青壮年患者有重大意义。
参考文献
1 王大伟，李忠，马金柱，等.股骨颈骨折多针内固定的局部并发症探讨.骨与关节损伤杂志，1999，3:190.
2 胡广.股骨颈骨折内固定方法的选择.骨与关节损伤杂志，1997，6:365.
3 张亚非，庞贵根，张霞.闭合复位空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2003，18（2）:85.
4 陈杰喜，蔡小军，帅昌文，等.自攻型活动翼螺钉治疗股骨颈囊内骨折39例.骨与关节损伤杂志，1997，6:358.
作者单位:116100辽宁省大连市金州区中医院
（收稿日期:2004-11-09） （编辑含 秋）