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【摘要】 目的 探讨突击量双复磷对急性有机磷农药中毒（AOPP）所致中间综合征（IMS）的防治疗效。方法 将286例重度AOPP患者分为A、B两组。A组在治疗开始即采用突击量双复磷治疗;B组开始给予常规量氯磷定，在患者出现前驱症状后又分为C、D两组，C组给予突击量双复磷治疗，方法同前;D组仍维持原治疗方案。结果 A、B两组患者在前驱症状发生率、呼吸肌麻痹（RMP）发生率及病死率方面差异均有非常显著性P<0.01）。整个过程中A组阿托品用量明显低于B组（P<0.01）。B组患者180例出现前驱症状，其中C组120例，发生RMP者61例（50.8%），D组60例，发生RMP者47例78.3%），两组差异均有显著性。结论 突击量双复磷不仅可以减少IMS的发生，而且对出现RMP者还可缩短机械通气时间，大大提高IMS治愈率，对IMS具有明确防治作用。
关键词 有机磷农药中毒 中间综合征 双复磷
中间综合征（IMS）是发生于急性有机磷农药中毒急性胆碱能危象之后，迟发性周围神经病变之前的以肌无力为突出表现的综合征。其中呼吸肌麻痹（RMP）是IMS最突出的临床表现，也是AOPP患者死亡的主要原因。为了解肟类复能剂治疗IMS的临床疗效，现将我院1993～2003年收治的重度AOPP患者286例，其中并发IMS者126例，进行临床分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 重度AOPP患者286例，男116例，女170例，年龄16～70岁，平均38岁。以毒物品种分类:敌敌畏中毒98例，甲胺磷中毒72例，乐果中毒66例，氧化乐果中毒34例，甲拌磷中毒10例，其它混合中毒6例，均为口服中毒。服毒至入院时间0.5～5h，平均2h。服毒量为30～500ml，平均183.2ml，均符合国家重度AOPP诊断及分级诊断标准 ［1］ 。
1.2 治疗方法 所有患者入院后，迅速清除毒物，阻止未吸收毒物继续吸收。常规反复洗胃、导泻，早期适量应用阿托品，并达到阿托品化，出现RMP给予机械通气等对症治疗。286例患者分为两组，A组80例，男32例，女48例，年龄15～71岁，平均32.7岁，入院后予双复磷0.75g静脉注射，然后2g加入液体中静滴维持6h（每小时不超过0.5g），以后视病情及胆碱酶（CHE）活力情况改为0.75g肌注，每6～8h1次，直至CHE活力正常后逐渐减量，3天后停药。如患者24h后出现前驱症状重复突击量双复磷治疗。B组 206例，男84例，女122例，年龄16～72岁，平均31.2岁，入院后即予氯磷定针1g静脉注射，3g加入液体中静滴维持6h（每小时不超过0.7g），以后视病情及CHE活力情况改为1g肌注，每6～8h1次，在患者出现前驱症状后根据是否应用突击量双复磷又分为C、D两种，C组给予突击量双复磷治疗，方法同前;D组仍维持原治疗方案。两组患者在年龄、性别、中毒种类等方面差异无显著性，具有可比性。
1.3 统计学方法 计量资料采用（ˉx±s）表示，计数资料用率表示，样本均数的比较采用t检验，率的比较采用χ 2 检验，以P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 A、B两组患者间前驱症状发生率、RMP发生率及病死率 两组比较差异均具有非常显著性（P<0.01），整个疗程中A组双复磷用量为14～32g，平均24.6g;C组氯磷定用量为12～24g，平均16.8g，双复磷用量15～24g，平均18.4g，D组氯磷定用量为28～82g，平均56.8g。A组阿托品用量明显低于B组（P<0.01）。A、B两组间平均住院天数差异有非常显著性（P<0.01）。见表1。
表1 A、B两组患者临床资料分析（略）
注:与A组比较， ˇ P<0.01
2.2 C、D两组患者间临床资料 B组患者有180例出现前驱症状，其中C组120例，发生RMP者61例（50.8%），D组60例，发生RMP者47例（78.3%），两组差异有非常显著性（P<0.01）。C组阿托品用量明显低于D组（P<0.01）。C 组存活者机械通气时间较D组明显缩短（P<0.01）。C组病死率（12.5%）较D组（56.7%）明显下降（P<0.01）。见表2。
表2 C、D两组患者临床资料分析（略）
注:与C组比较， ˇ P<0.01
3 讨论
IMS常发生于急性有机磷农药中毒急性胆碱能危象后24～96h，主要累及肢体近端肌群，屈颈肌群及第Ⅲ～Ⅶ和Ⅸ～Ⅻ脑神经运动支所支配的肌群。膈肌是对有机磷农药中毒敏感的横纹肌，重症者易引起膈肌及肋间肌等呼吸肌麻痹，因此是最有临床抢救意义的危象。IMS的发病机制至今尚未阐明，目前认为IMS的发病机制是乙酰胆碱酯酶持续作用于突触后膜上的N 2 受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。胆碱酯酶复能剂除具有复能磷酰化胆碱酯酶作用外，还可直接对抗CHE抑制剂所致神经肌肉接头的阻断。近年来的文献报道，在抢救有机磷农药中毒时应及时、足量和持续应用肟类复能剂，以减少临床症状的反复，提高重度中毒患者抢救的成功率 ［2～4］ 。Benson等 ［5］ 认为，IMS是由于复能剂使用不足的结果。目前在我国肟类复能剂常用品种是双复磷、氯磷定和碘解磷定，而上述3种中，双复磷的作用起效最快而持 久 ［6］ ，并易通过血脑屏障，兼有阿托品样作用。因此对有机磷酯酶类引起的毒蕈碱样、烟碱样及中枢症状均有效，并可明显减少阿托品用量。而氯磷定的作用较碘解磷定强。CHE活力持续低下是IMS的启动因素，CHE活力的尽快恢复是AOPP抢救成功的中心环节。因而双复磷的作用起效快而持久，能促使CHE活力尽快恢复。本文研究结果也显示，早期重用双复磷的患者出现前驱症状的明显减少，而出现前驱症状后即给予突击量双复磷治疗，临床观察发现血浆CHE活力指标明显恢复，肌力也明显恢复，减少了进一步发展为RMP的可能性，重用双复磷后，无论A组或C组机械通气时间（RMP时间）均缩短，明显提高了IMS的治愈率。目前我国广大农村基层医院普遍存在着重用阿托品，忽视胆碱酯酶复能剂的应用。长时间大剂量应用阿托品，除有可能造成阿托品中毒外，还可使机体产生反馈调节、M受体上调和乙酰胆碱在突触间隙积聚增多，甚至加重N 2 受体失敏，导致IMS的发生。本文研究表明，早期重用胆碱酯酶复能剂，尤其应用双复磷后，可使阿托品的用量明显减少，减少了阿托品中毒和阿托品依赖的不良后果，而且可能保护和防止N 2 受体失敏所致IMS的发生。所以AOPP的救治以应用复能剂为主，辅以适量阿托品的原则应该推荐，而双复磷起效快、高效而持久，还可明显减少阿托品的用量，应引起广大医生的重视。
参考文献
1 何凤生.中华职业医学.北京:人民卫生出版社，1999，741-756.
2 程运友，胡漫，曹伟华，等.急性有机磷中毒72小时后继续应用 CHE复能剂的研究.中国危重救医学，1998，10:665.
3 王之刚，刁书中，陈荣义.急性有机磷农药中毒反跳及防治.临床荟萃，1997，12:679-681.
4 贾卫滨，徐世祥，冯殿启，等.口服有机磷农药中毒657例的临床分析.中华内科杂志，1996，35:333-334.
5Benson B，Tolo D，Mcintire M.Is the inermediate syndrome in organophosphate poisoning the result of insufficient oxime therapy?J Toxicol Clin Toxicol，1992，30:347-349.
6 马虹，黄洁夫.临床医生用药大全.广州:广东科技出版社，2000，1168-1170.
（收稿日期:2004-08-10）
作者单位:311321浙江省临安市昌氏人民医院
（编辑日 强）