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我院于1999年10月收治了2例枪弹伤，均为冲锋枪子弹击伤，且进弹口小，而出弹口远远大于进弹口几倍，皮下、肌肉组织挫伤严重，在急救中出现了一些较复杂的问题，本文就以此2例病例进行分析。
1 病例介绍
例1，患者，男，19岁，武警。入院诊断为左第10肋骨开放性骨折并血气胸，右下胸壁贯通伤，腹腔内脏伤待排。入院后在连硬麻醉下行沿枪弹入出口两端皮肤切开皮下组织，腹肌断裂，见胸膜裂口长约7cm，行间断缝合，左腋中线第7肋间置胸腔闭式引流管，横隔未见损伤，第9肋骨断裂，去除粉碎骨片，两断端放平，清创，修剪组织皮缘，间断缝合肌层、皮下及皮肤，术毕返回病房，输血输液治疗。半小时后患者诉腹痛加重，查体呈板状腹，肠鸣音消失，腹穿出不凝血液，考虑腹腔实质脏器出血，立即在全麻条件下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约1200ml，积血块300g，右肝肋面有一不规则裂口，长约8cm，深约3cm，活动性出血，用7号丝线间断及8字缝合修补，明胶海绵填塞，达彻底止血，术中术后输血1600ml，术后给予抗炎、补液、换药、拆线治疗，住院40天，治愈出院。
例2，患者，男，22岁，因左小腿枪击伤1 + h急诊入院。入院诊断为左小腿贯通伤并血管神经损伤，左腓骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合征，失血性休克。在抗休克的同时，在连硬麻醉下行清创，切开减压，血管神经探查术。术中切开左小腿内侧皮肤，皮下及深筋膜长约6cm，见肌肉突出，外侧沿伤口纵行上下延长约12cm，剪开深筋膜，见腓肠肌，沿伤口探查，见胫骨完整，胫后动脉均断裂，探查胫前动脉搏动可，结扎胫后动、静脉，冲洗伤口后，逐层缝合好切口，放置凡纱引流条引流，术中术后输血1200ml，术后住院期间伤口感染，给予伤口抗感染治疗，住院40天，治愈出院。
2 讨论
在枪弹伤的患者中，存在一个远离伤口外的震动伤，有可能双下肢的枪伤并发远离伤口的腹腔内脏震动，破裂出血。本文病例1正好说明此问题，右下胸壁贯通伤，子弹孔道未进入腹腔，而出现腹腔实质脏器肝破裂，故对枪弹伤的患者应详细询问病史，仔细查体，有的放矢的辅助检查，做到对疾病的诊断准确无误。
在抢救肝破裂的患者时，因失血量大，需建立良好的输液途径，输液途径应取上腔静脉系统。如上肢、颈部及锁骨下静脉穿刺，不宜穿刺下腔静脉系统，避免在手术中游离、翻转肝脏或压迫出血裂口时下腔静脉受压，或因大血管损伤，如肝静脉、下腔静脉，漏入腹腔血液，加重休克。根据肝脏损伤程度，临床上分为4级，病例1属于轻度肝损伤，手术行缝合修补加明胶海绵填塞，取得满意的效果。
在枪弹伤的清创过程中，存在一个局部组织烧灼伤的问题。子弹呈螺旋前进，造成进弹口小，出弹口大，通道组织挫伤严重。由于子弹的高温烧灼，使得通道组织部分性坏死，清创时应用双氧水和生理盐水反复冲洗伤道，切除失去生机的组织。认真止血后，伤口不应严密缝合，应放置引流，术后数日内，用高渗盐水做局部湿敷，有利于局部引流和减轻局部水肿。
骨组织清创，在枪击伤早期清创中，对于粉碎性游离的小碎骨必须摘除，而对与骨膜粘连大的骨折碎骨应尽量保留，清创后的创口必须保持引流通畅，同时加强抗感染，警惕骨髓炎的发生。
失血性休克，由枪弹伤引起的大出血，一般为损伤大的血管和实质器官，在处理后发病的同时进行抗休克治疗，抗休克最主要的根本措施是迅速补充血容量，输血治疗。在我们的工作中，有的疾病输血多达8000ml，才使病情平稳，故对于失血患者，需抛开保守念头，放开去提高患者的血红蛋白。在大量给予患者输血时，必须注意:大量输血后必须补钙，因输血时，血液中含有枸橼酸钠，与机体内Ca 2+ 结合，生成枸橼酸钙，使得Ca 2+ 降低，加重出血。另一方面，可行自体血回输，在条件有限的基层医院，由于血源缺乏，库血不足，对腹腔脏器大出血的患者失去了抢救机会。对于未能进行输血的患者抗休克无效，不敢贸然手术探查，为抢救生命，自体血回输为合理的选择。在我们的工作中，腹腔积血超过6h，一般不用抗疑剂枸橼酸钠，未发生过凝血现象，但要注意因红细胞破坏过多，可造成术后黄疸、高血钾;因过滤不当，可造成微血栓形成等并发症。
（收稿日期:2004-09-20）
（编辑文 静）
作者单位:563200贵州省桐梓县人民医院