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1 病历摘要
患者，男，30岁，农民，因咳嗽、单口咯血2d于2004年6月10日入院。患者于入院前5d受凉后出现咳嗽、咯痰，继之出现痰血及单口咯血，咯血量每日100ml左右，入院前1天咯血加重并出现频繁单口咯血，不伴喘息、呼吸困难，胸闷气紧，病后无畏寒、发热、盗汗、胸痛，无消瘦等。既往身体健康，否认异物吸入史，偶尔吸烟少量。入院查体:体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压120/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，语言清晰。浅表淋巴结无肿大，未见皮疹及黄疸，口唇无发绀，气管居中，胸廓无畸形，双侧对称，双肺叩呈清音，听诊右肺可闻及散在干罗音，双肺无湿罗音，右下肺呼吸音稍减弱。腹部检查无异常。实验室检查:血常规WBC6.2×10 9 /L，分类正常，尿常规、粪常规正常，血沉正常，癌胚抗原正常，肝功能正常，痰查抗酸杆菌3次阴性。胸片:右下肺纹理增多及右下肺不张，其余肺野未见异常。肺CT提示:右肺轻度感染，右下肺不张，纵隔淋巴结无肿大。纤支镜检查:右下肺支气管管腔见一直径约1cm的占位堵塞管腔，表面光滑。局部活检提示:慢性炎症改变，刷检未见癌细胞及结核杆菌。
2 讨论
住院医师:患者有以下病史特点:（1）青年男性，起病急，病程短;（2）主要表现为呼吸道症状，咳嗽、咯血为主，有少量咯痰;（3）不伴有胸痛、喘息、畏寒、发热、盗汗;（4）本次发病咯血量不大，主要为痰血及单口咯血，不伴窒息;（5）既往身体健康;（6）查体:体温、脉搏、呼吸、血压均正常，患者一般情况较好，呼吸平稳，无口唇发绀，浅表淋巴结无肿大，气管居中，双肺无湿罗音，右肺可闻及散在干罗音，右下肺呼吸音减弱;（7）胸片示右下肺纹理增多及右下肺不张，CT提示右肺轻度感染、右下肺不张，纤支镜提示右下肺支气管内占位堵塞管腔。诊断考虑:（1）肺癌并咯血，患者有咳嗽、咯血，肺CT提示右下肺不张，纤支镜发现右下肺支气管内占位等支持肺癌，但患者为青年男性，起病急，病程短，全身情况好，肺CT检查无纵隔淋巴结肿大，纤支镜活检及刷检均未查到癌细胞等不支持;（2）支气管内膜结核，患者为青年农民，平时工作较劳累，目前结核病发生呈上升趋势，临床表现也常不典型，该患者虽无明显结核感染中毒症状，结合纤支镜所见需考虑支气管内膜结核，但多次查痰未见结核杆菌，纤支镜刷检也未查见结核杆菌不支持;（3）肺部感染并咯血，患者有咳嗽、咯痰等呼吸道症状，肺CT提示右肺感染，但难以解释右下肺不张及右下肺支气管占位。
主治医师:该患者除考虑上述疾病外，结合患者入院时较紧张，肺CT发现右下肺不张而无纵隔淋巴结肿大，纤支镜检查时第一次插入，镜头被血凝块堵塞，取出纤支镜见一血凝块附着镜头，故不能排除血凝块阻塞引起右下肺不张，但患者为青年男性，无全身衰竭，咯血量不大，也不伴咯血窒息情况等不支持，可以再行纤支镜检查排除该诊断，其它还需考虑异物吸入的可能。
副主任医师:本例患者为青年男性，病程短，以咳嗽、咯血为主要临床表现，以前无类似发作史，否认结核病史及家族史。咯血常见原因主要为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺部感染等呼吸系统疾病，其它系统疾病如心衰、白血病、尿毒症等也可引起咯血，但临床上比较少见，本例患者无上述疾病相应症状及体征，可以排除。本病例咳嗽、咯血伴右下肺不张，且支气管纤维镜检查见右下肺支气管占位，在原因分析上同意以上医师意见，应尽快再次做纤支镜检查，进一步明确诊断。
3 后记
遵照上述讨论意见于2004年6月18日再次行支气管纤维镜检查，结果为右下肺支气管血凝块，大小1.5cm×2.5cm，取出该血凝块后，复查胸片及肺CT恢复正常。
（收稿日期:2004-08-07）
（编辑文 静）
作者单位:614100四川省夹江县人民医院