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我国约有1.2亿HBV携带者，其中部分发展为肝细胞癌，流行病学资料显示我国的原发性肝癌患者中89.6%～95%有HBV感染背景。多数患者因肝癌发病前无明显症状而忽略了治疗，待病发后再治，患者的痛苦及医疗费负担大大增加，且治愈率很低。中医药以其多靶点、多途径作用的特点在防治HBV相关性肝癌的临床实践中显示出较大的优势—可以改善肝功能，稳定病情，降低癌变发生率，提高生存质量与生存率。本文就中医药对本病的病机与治则认识作一些探讨，旨在与同道共参，更好发挥中医药防治HBV相关性肝癌的作用。
1 毒瘀伤肝为HBV导致肝癌的病机关键
1.1 HBV为湿热疫毒之邪 感受HBV之邪为本病的外在病因，据HBV的致病特点当属中医学所称“天地之杂气”，为一种疫毒之邪，具有传染性，隐伏血分，喜留于肝，人感邪发病症情相似:HBV所致疾病缠绵日久，症情起伏而难愈，又易困遏脾胃、阻滞气机，表现为乏力纳差、舌苔厚腻、肢体困倦等，为湿邪致病的特点;湿性粘滞，与热、毒相合，使肝胆失于疏泄，胆汁排泄不畅，患者反复出现血清转氨酶、胆红素等升高甚至黄疸;邪郁化热，热毒伤津耗液，每致患者出现口干口苦、尿赤心烦等症状，若热盛迫血妄行或耗竭肝阴，甚而可见动血生风等重症。湿热疫毒隐伏血分，深浸胶固，难以清除，在正气充足时病情尚平稳，若在种种诱因引发之下，邪盛正伤，则可使病情迅速发展。HBV感染是我国原发性肝癌的重要病因 ［1］ ，研究发现绝大部分肝癌和癌旁组织中存在HBV-DNA整合，其中HBV-X基因及其编码产物具有广泛的反式激活作用，促进原癌基因表达，使抑癌基因突变失活，还有上调端粒酶活性等作用，使肝细胞不能正常凋亡而癌细胞增殖 ［2］ 。
1.2 癌块形成—湿毒痰瘀交结 肝为将军之官，性情刚烈，容不得外来之邪，且主疏泄，性喜条达。HBV之邪留滞于肝，使肝失疏泄，不能调畅气机，气血津液运行不畅，脏腑功能失调，继而气郁化火，气滞血瘀。肝为藏血之脏，朱丹溪曾云“血受湿热，久必凝浊”，HBV为湿热疫毒之邪，侵及血分，使气滞湿阻津停而成痰，热毒煎熬血液而成瘀，痰、瘀为有形之邪，易交结成块。《金匮》云“见肝之病，知肝传脾”，肝脾同居中焦，肝气郁结，横逆犯土，以致脾运失健，痰湿不化而日盛。热毒依附痰瘀有形之邪，留积于肝，形成癌块。从慢性HBV感染到癌块形成，初起以湿毒留恋、肝气郁滞为主，湿聚为痰，气滞血瘀;进而湿困脾伤，无力运化，气血不充，气虚不运而痰凝血瘀加重;最终癌块形成，邪毒内盛，耗损阴液精血，脉道枯涩，有形结块难以消散。我国肝细胞癌中肝硬化合并率为84.6%，HBV造成肝细胞损伤、肝脏慢性炎症，并影响多种细胞因子分泌，通过一定机制启动肝纤维化进程或促进肝细胞癌变，其病变与中医学之湿、毒、痰、瘀病机一致。
1.3 病情进展—毒瘀伤正 HBV相关性肝癌的形成过程中，HBV与一些诱发因素共同作用促进了病情的进展，如饮酒、情志抑郁、治疗不当等。某地区统计资料显示，从HBV感染到发展为肝癌大约经历14年时间，发病年龄多在45岁以上，男性发病率约9倍于女性，且85%以上有饮酒史。多数患者发病前因无明显自觉症状而不加治疗，或由于种种原因治疗不规范，亦未及时行AFP、B超等监测，等到确诊往往错过了较好的治疗时机。《内经》有云:“年过四十，阴气自半”，年龄增长，肾之精气日衰，又加病程日久，邪毒反复伤正;酒毒本易伤肝，与HBV相合使邪势大增，男性常多见嗜酒、纵欲、调养失当者，故病情进展较快。脾为后天之本，既受湿毒所困，又为肝木所乘，不能行其运化之职，气血生化乏源，先天之精气不得水谷之精气充养，渐成脾肾精气亏虚;肝肾乙癸同源，肾中精气不足，则水不涵木，肝失柔养，以至肝、脾、肾俱伤，脏腑功能失调。热毒伤津耗液，且痰瘀亦为正常津血凝聚而成，故正伤中每从脾气亏虚，发展为气阴两虚，终见肝肾阴精虚损。肝体阴而用阳，阴伤则虚火内旺，血脉枯燥，津血不行，癌块增大，气机阻滞，形成恶性循环，正愈伤，邪愈盛。正常肝细胞的减少、机体免疫功能的紊乱是癌细胞异常增殖造成的结果，也是进一步导致病情进展的重要原因。
2 养肝化瘀解毒为防治HBV相关性肝癌的治疗原则
2.1 解毒排毒抗HBV HBV为湿热疫毒之邪，深入血分，着于肝脏，不断伤肝，纠集他邪，故解毒排毒为首要之法。毒与湿热纠缠，粘滞难去，治法中清热解毒与利湿排毒并举，给邪以出路，可使药半功倍。利湿排毒多为淡渗通利之品，搜剔血脉络道中热毒之邪，促其从尿中排出体外。其中尤可选用通利胆道、利湿退黄之品，促进胆汁排泄，带走肝中毒邪，使肝胆复其疏泄之职，三焦气机宣畅。清热解毒中药本身即有抗HBV作用，亦可对抗病毒造成的炎性损伤，但有苦燥伤阴之弊，故用药不宜过重过久，以免使脉道枯涩，无水行舟，毒亦留而难除。疫毒之邪最易伤津耗液，治疗中适当配以养阴增液之品，既防热毒煎熬津血化痰成瘀，又可通利脉道，增强利湿排毒之力 ［3］ 。
2.2 化瘀散结以防癌块形成 癌块的形成是以HBV作为始动因素，多因素、多步骤综合作用下逐步形成的，湿、毒、热、痰、瘀互为因果、交结为患是病情发展的关键，为防止有形之邪聚敛必须重视化瘀散结。由于导致瘀血形成的原因不同，化瘀应澄本清源方能见效:肝气郁结，气滞而血瘀者，当以疏肝解郁活血为法;热毒煎熬，血粘而瘀，或热迫血溢，血出成瘀者，当清热凉血化瘀;邪伤阴血，阴虚血脉枯涩而瘀者，当养阴增液通络;痰湿有形之邪，一方面阻滞气机，另一方面易与瘀互结，使癌块不断增大，故配合祛湿化痰法方能提高化瘀散结的疗效。血瘀是本病患者的重要表现，如疼痛、肿块、面色晦暗、舌质紫暗等;而血瘀又进而造成新血不生而血虚阴伤，瘀阻脉道而脉损血溢，患者反复出现齿龈、鼻腔出血，甚而呕血黑便等。治疗中不宜选用破血之品，而以疏散通络之品为佳。研究发现活血化瘀方药可降低血液粘稠度和周围血管阻力，促进纤维蛋白的溶解，改善微循环，化解癌瘤周围形成的纤维蛋白网，对抗癌细胞引起的血小板聚集和癌栓形成，防止癌症转移。
2.3 养肝健脾以扶正 “正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。从HBV感染发展为肝癌过程中，正气不足，无力抗邪，使得病情进展，邪气内聚日胜又不断伤正，以至脾气受伤、肝阴受损、肾精亏虚。“脾肾不足而虚弱失调之人，多有积聚之病”，脾虚失运，湿热不化，阻滞胆道，使胆汁不循常道则可致黄疸;水湿停聚于腹可致臌胀;脾虚不摄亦可致血出脉外，故仲景所言“见肝之病，当先实脾”为本病常用之法。补益脾气，助其运化，使湿邪得化，气血得充，脏腑始得所养。研究显示健脾药物对癌细胞具有一定的细胞毒作用，对正常细胞有保护作用，对肿瘤转移有抑制作用，与化疗药物同用可协同增效和减轻副作用等。“脏以喜为贵”，肝体当柔养，本病治疗中要时时注意顾护肝阴，选药慎防劫伤肝阴之品，清热解毒药物不宜过用久用。肾水充足，肝木使得涵养，故治疗中常采用滋水涵木法，滋肾养肝，但用药亦不宜过于滋腻厚重，以碍胃伤脾、留邪助邪。现代研究显示 ［4］ ，养肝健脾方药有增强机体免疫功能的作用，既利于清除病毒、保护肝细胞，也有防止癌变、对抗肿瘤转移的作用。吴又可云“调理之剂，投之不当，莫如静养节饮食为第一”，除药物以外，指导患者饮食起居亦不可忽视:患者常因患病而多方求补，进食过多滋补品，或致滋腻碍胃伤脾，或致助热生火，亦加重肝脏负担，使得南辕北辙，适得其反;有些患者因长期HBV感染，对疾病存在着恐惧、自卑、担忧等心理，或抑郁寡欢，或心烦易怒，最易伤肝。指导患者饮食节制、调畅情志，可使脏腑气机调畅，增强正气抗邪之力。
3 讨论
已有的基础研究成果明确了HBV与肝癌的形成与发展密切相关并揭示了部分病变机制，为制定有效的防治HBV相关性肝癌疗法奠定了基础。一些方药在治疗慢性HBV感染的同时显示出较好的预防癌变作用，但其作用机制未能阐明。研究中医药对抗HBV导致肝癌形成的机制与作用靶点，可为进一步提高中药疗效、寻找中药的有效活性成分奠定基础。
参考文献
1 陆培新，王金兵，吴一迁，等.乙型肝炎病毒表面抗原携带者队列前瞻性研究在肝癌发生发展中的意义.中华医学杂志，2001，81（14）:856-858.
2 Wang Y，Lau SH，sham JS，et al.Characterization of HBV integrants in14hepatocellular carcinomas:association of truncated X gene and hepaˉtocellular carcinogenesis.Oncogene，2004，23（1）:142-148.
3 彭海燕，汪悦.尤松鑫治疗乙型肝炎肝硬化的经验.中医杂志，2003，44（10）:732.
4 叶永安，田德录，赵凤志，等.肝癌前病变发生机理及中药干预作用的研究探讨.中国中医基础医学杂志，2003，9（2）:22.
（收稿日期:2004-09-16）
作者单位:210029南京中医药大学第一临床医学院（ △ 通讯作者）
（编辑文 川）