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腹部损伤不论在平时或战时都较为常见，因伤后病情多十分危重，有的需立即入手术室，边抗休克，边行剖腹探查术。由于手术仓促，常忽略或不能仔细询问受伤当时的具体情况及全面的体检，有时，只注意到腹部的情况，但忽略了对其他部位（如脑、胸、脊柱、骨盆等）合并伤的急救处理，这应提高警惕!此外在探查术中，多由于术者责任心不强，疏忽大意或经验不足，当发现腹内脏器某一处损伤并作处理后，即认为问题已经解决，而不再对腹内其他脏器或同一脏器其他部位进行探查，这是造成遗漏的主要原因。
1 肝脏损伤被遗漏
肝脏位于右上腹部膈肌之下，前后部被肋骨遮盖，加上肝面有数处腹膜反折而形成韧带，将肝脏固定于膈肌和腹前壁，由于其解剖上的特点，经腹部切口显露肝脏的全貌是有困难的，尤其是右肝叶的膈面后半部分，则更不易显露，是剖腹探查术中易发生遗漏和难以处理的部位。
预防肝脏损伤被遗漏，一般来说，肝破裂并发腹内出血时，腹部压痛和腹肌紧张较脾破裂严重些，且常以右上腹部最为显著，剖腹探查术中如疑有肝损伤时，可将原切口扩大，为了充分显露肝脏，必须切断固定肝脏的韧带，以增加肝右叶或肝左叶的活动度。探查和处理肝左叶损伤时，应结扎、切断肝圆韧带、左三角韧带和左冠状韧带，必要时尚需剪断肝镰状韧带，用手插入膈下，将肝左叶向下推挤至切口附近，或牵出于切口外。探查和处理肝右叶损伤时，可切断相应的肋软骨，最好不进胸腔，然后结扎、切断肝圆韧带，剪断肝镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带，用手插入膈下，轻轻将肝右叶向下推挤至切口附近。如肝右叶裂口太大采用缝合法和纱布条填塞法不能控制出血，需做右半肝切除术;合并膈肌穿孔伤和胸部损伤需做剖胸探查者均应经第7或第8肋骨间隙开胸显露损伤部位并进行处理。
2 脾脏损伤被遗漏
脾脏深居于左侧膈肌下，前后均为肋骨遮盖，如切口选择不当，亦不易显露，若单只用手触摸脾脏表面，常易遗漏脾脏小的裂伤、脾包膜下小的血肿、脾脏后缘实质的损伤。脾脏损伤可合并肝脏损伤或肠系膜血管损伤，因其共同的表现都是腹腔积血，易被混淆。
预防脾脏损伤被遗漏，首先是要求充分地显露脾脏，术前诊断与切口的选择十分重要，如选择不当，常致显露困难。如原切口做在右侧腹部，可先经此切口探查肝脏有无损伤，然后，将原切口向左上腹部延长或在右上腹部另行切口，并用牵钩拉开方能显露脾脏。对不易显露的部位可用手指仔细触摸脾脏表面，特别是脾脏的膈面与后缘。还要注意脾门处有无血肿，左侧膈肌下有无血块积存。当清除腹内积血后，仔细观察左膈下有无血液流出。如腹腔内有大量血液积存，又确实排除了其他脏器出血，宜根据其他具体情况考虑施行脾切除术。
3 胰腺损伤被遗漏
胰腺位于小网膜囊后壁，在脊柱的前面，横行于十二指肠弯曲部与脾门之间。由于其位置深在，—般不易遭受损伤，但枪弹、弹片造成的穿透伤或上腹部严重的刀伤、挤压伤可伤及胰腺。胰腺表面为胃壁及其周围的韧带所覆盖，在部腹探查中，若不注意，往往有被忽略的可能。胰腺损伤常与腹内或腹膜后脏器的损伤合并存在，或因损伤性腹膜后血肿而混淆不清，或因这些合并伤掩盖了胰腺损伤的病理表现。当遇下述情况时，应想到胰腺损伤之可能，如:上腹部严重挤压伤、伤后腹部疼痛及压痛，血淀粉酶增高，手术探查时可见腹腔内脏器严重充血、水肿，尤其是大网膜及肠系膜根部;腹内血性渗液淀粉酶测定显著增高;腹膜后有大小不等血肿等都应想到胰腺损伤的可能。
疑有胰腺损伤时，最好采用经胃结肠韧带径路进行探查;沿胃大弯血管弓外钳夹、切断与结扎胃结肠韧带、将胃向上翻起，横结肠向下牵拉，即可见到胰腺，然后根据损伤的具体情况决定处理方法:如切除已断裂的胰尾与胰体，断端作褥式缝合;若断裂面在胰腺头部，则应作胰腺与空肠端端吻合术;创缘整齐而又表浅的切裂伤，同时又能确定胰管未受损伤者，才作胰腺包膜与实质的单纯缝合术，如不能确定主胰管是否损伤，宁可切除裂口远端的胰体或胰尾，以免术后发生胰瘘。
4 十二指肠损伤被遗漏
十二指肠位置深在，除起始部分周围有腹膜外，其他部分均位于腹膜后，因—般不易遭受损伤，则使术者思想麻痹。且十二指肠损伤时又常合并其他脏器的损伤，掩盖十二指肠损伤的病理表现，易致术中忽略，如剖腹探查术中发现十二指肠附近腹膜后组织有血肿、胆液染黄和空气咿轧音时，即应疑为腹膜外十二指肠破裂。此时，应分离胃结肠韧带的右侧部分，并剪开十二指肠外侧腹膜，探查其降部;或将横结肠向上提起，在横结肠系膜下面，在结肠中动脉的右侧，靠近系膜根部切开，显露十二指肠横部。十二指肠壁裂口较小者，切除创缘后，可按裂口方向作横行、斜行或纵行缝合;端管已横断者，则需切除创缘和作端端吻合;损伤在胆总管开口以上，肠壁缺损较大，缝合有困难者，可切除损伤的十二指肠组织，缝合关闭十二指肠肠断端，并作胃大部切除与胃空肠吻合术、腹腔放置橡胶管引流，术后7～10d拔除。
5 肠管损伤被遗漏
小肠多发性损伤或合并腹内其他脏器损伤时，易被忽 略。因此，探查小肠时应由回盲部或十二指肠空肠曲开始，向另端探查，当发现一处损伤时，应想到有多处损伤的可能，必须坚持将全部小肠探查完毕。腹部挤压伤、刀伤、枪弹或弹片伤的剖腹探查中，当发现腹内某一脏器损伤时，也不要忽略小肠的损伤。探查小肠时必须提出肠管和系膜，注意肠管与系膜交界处有无血肿，如有血肿应切开检查，以确定肠管有无小穿孔。小肠穿孔，一般可作修补缝合，若损伤严重、应予切除全部损伤肠管，并作端端吻合。结肠位置比较深在且较固定，不易探查。如有损伤，应扩大切口进行显露，必要时，可切开后腹膜，将肠管游离，进行仔细检查。
6 其他部位脏器或组织损伤被遗漏
6.1 肺脏或横隔损伤 若上腹部损伤合并膈肌损伤胃与肠管进入胸腔或合并气胸时，可引起严重休克与呼吸、循环紊乱。剖腹探查术前或术中因遗漏胸部损伤而未作处理，将在术中或术后造成十分被动局面，为了预防胸部损伤被遗漏，在术前应对受伤当时的情况有些了解，注意伤员有无呼吸困难或紫绀，尤其对上腹部的挤压伤或枪弹、弹片伤，绝不能忽略对胸部的检查，术中必须探查两侧横隔是否完整。
6.2 肾脏、输尿管及膀胱损伤被遗漏 肾脏损伤主要表现为血尿、腰痛和腰部肿物或腹膜炎（后腹膜破裂尿液进入腹腔），严重的肾蒂裂伤或输尿管断裂，可不出现肉眼血尿，术中可能被遗漏，若发现肾区有血肿或尿液浸润现象者，应切开后腹膜，进行探查和处理。输尿管细长，位置深，一般不易受损伤，但在枪弹伤或锐器伤及合并腹内脏器损伤时，术中可能被遗漏。膀胱破裂可能与骨盆骨折合并存在，亦可能与腹内脏器伤同时存在，有被遗漏的可能。
作者单位:162750内蒙古阿荣旗人民医院外科
（收稿日期:2004-10-09） （编辑文 静）