点击显示 收起
自发性结肠穿孔是指结肠本身无任何病变或外伤所致的突然穿孔，临床上较少见，极易漏、误诊，病死率高。我院自1990～2002年共收治自发性结肠穿孔患者9例，现就临床资料对其诊断和治疗加以分析。
1 临床资料
本组男7例，女2例;年龄53～67岁。病后8～36h就诊。既往有便秘史6例，消化性溃疡病史3例。穿孔位于乙状结肠4例，直肠乙状结肠交界处5例。临床主要表现为突然腹痛，全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。6例腹穿抽出粪臭味脓液，腹透见7例膈下有游离气体。直肠指诊6例血染指套，1例指套上脓液附着。术前均行急性腹膜炎剖腹探查。1例拟诊为急性阑尾炎，3例拟诊为胃十二指肠溃疡穿孔。穿孔前径1.0～3.0cm，穿孔肠段切除Ⅰ期吻合加近端结肠造口术5例，Hartmann术式2例，穿孔修补并外置1例，穿孔肠段切除并外置1例，术毕均于吻合口旁及膀胱直肠陷凹各置一多孔引流管。病理切片检查9例均呈急性炎症性改变，未发现癌细胞。术后痊愈6例，5例穿孔肠段切除Ⅰ期吻合者有3例发生肠瘘且3例均死亡，死因为中毒性休克。
2 讨论
结肠自发性穿孔多见于老年男性，好发部位为乙状结肠、直肠乙状结肠交界处，其它部位较少见。
2.1 病因 目前对自发性结肠穿孔的发病原因及机制尚不明确，可能与以下因素有关:（1）慢性便秘时坚硬粪块长期压迫使肠壁变薄，加上肠系膜对侧肠壁血供差，该处易形成疝和缺血，以致溃疡、坏死、穿孔。（2）坚硬粪块通过较细的乙状结肠时划破肠管，进而引起穿孔。本组6例术中见肠腔内有大量坚硬粪块，有的粪块嵌顿较固定。（3）一过性腹内压增高，如用力排便、剧烈咳嗽、搬移重物用力不当时致腹内压骤然升高导致穿孔。本组因用力排便后突然腹痛5例，搬重物后突然腹痛1例。（4）长期口服强的松引起结肠穿孔，本组见1例，其机制可能与类固醇激素诱发胃十二指肠溃疡穿孔相似。（5）局部肠管发育异常，如局部肠壁薄弱，肠管内压骤升时导致穿孔。
2.2 诊断及治疗 因本病发病率较低，临床较少见，其表现与胃十二指肠溃疡穿孔或阑尾炎（本组1例为乙状结肠右侧穿孔且形成局部脓肿）相似。故误诊率高，本组9例均误诊。我们认为以下几点应怀疑本病:（1）老年男性病人突然腹痛，且很快有腹膜炎体征。（2）长期便秘，且用力排便或用力不当时，出现左下腹痛。（3）腹部X线检查示有钙化粪块或粪块影。（4）腹穿液呈粪液状、灰褐色或灰黄色脓液，有粪臭味或有食物残渣。此时即应剖腹探查，若术中发现:（1）穿孔部位的肠管无肉眼所见病变。（2）肠管内无异物存留。（3）腹腔内无粘连及疝。（4）无腹部外伤及医疗操作所致的损伤。（5）病理检查见炎性细胞浸润和出血。基本可诊断本病。由于结肠壁薄，血供差，肠腔内细菌多，穿孔后污染重，愈合能力弱，且多为老年病人，若急诊行结肠切除Ⅰ期吻合，易引起吻合瘘及腹腔感染，手术风险较大，本组行结肠切除Ⅰ期吻合者肠瘘发生率为60%，死亡率为60%，故我们主张行Hartmann术或肠穿孔修补并外置术或穿孔肠段切除并外置造口术等术式较安全。值得重视的是，早期诊断及早期手术是极为重要的，是手术成功和降低死亡率的关键所在;同时，术中用大量生理盐水彻底冲洗腹腔以减少毒素的吸收，用甲硝唑液冲洗腹腔以对抗可能残存的细菌，减少残余脓肿的发生，亦是降低死亡率的措施之一。
（收稿日期:2004-09-15）
（编辑新 竹）
作者单位:463000河南省驻马店市第四人民医院