ACEI制剂在肾脏疾病中的应用

 　　血管紧张素转换酶抑制剂（angiotension converting enˉzyme inhibitor，ACEI）是很早被应用于高血压病治疗的药物，现逐渐发现其对心、脑、肾的保护作用，本文着重探讨其在肾脏方面的应用。

   　 1 ACEI的药理学作用

   　 传统的肾素—血管紧张素系统（RAS）概念是一个循环内分泌系统，其成分由各器官分泌，在维持心血管功能稳定，特别对动脉血压的调节方面有意义。近年来大量研究说明，肾素和血管紧张素（Ang）可以在许多局部组织合成，如血管、心脏、肾、脑、肺、肾上腺、子宫、卵巢、睾丸、垂体肾上腺等局部Ang的浓度可能超过血管内的浓度，它通过旁分泌或自分泌作用调节器官的生理功能 ［1，2］  。正常情况下，血管紧张素原在肾素的作用下生成16肽的血管紧张素Ⅰ，后者在肺循环中以转换酶的作用降解为8肽的血管紧张素Ⅱ而发挥作用，ACEI制剂则通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而使血管扩张，血压降低。

    　2 ACEI在肾内RAS的作用机制

   　 肾内RAS作用如下:肾血流量和肾小球滤过率下降，致远曲小管钠转运增加，导致水电解质的排泄减少。作用于肾小球膜细胞，使肾小球膜收缩，致超滤系数和肾小球滤过率下降。而ACEI则在肾脏使肾血流量增加，肾血管阻力下降但不影响肾小球滤过率 ［3］  ，众所周知，高血压和蛋白尿一直被认为是肾脏损害的两大杀手，其中持续大量蛋白尿本身导致肾小球高滤过加重肾小管间质的损伤，促进肾小球硬化。特别是Brenner提出高滤过学说以来，肾小球内压与肾脏的损害引人关注，ACEI和AngⅡ产生的抑制全使肾小球内压降低从而阻止肾脏的进行性损害。其机制:（1）肾小球血流动力学的特殊调节作用，ACEI扩张入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉扩张强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高滤过、高灌注程度。（2）肾小球的非血流动力学原理。ACEI能阻止肾细胞的过度增殖，抑制细胞因子，减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积 ［4］  。（3）ACEI制剂通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压的作用。（4）还有改善糖尿病患者胰岛素抵抗性，降低肾小球内压以外的作用。综合上述，ACEI制剂能抑制肾内AngⅠ转化为AngⅡ，同时抑制激肽酶，减慢有扩张血管的缓激肽的降低，增加前列腺素的合成，其能抑制AngⅡ的肾生理作用发挥肾脏保护机制［5，6］  。（1）控制血压升高（包括系统和肾小球内的）;（2）抗增生（通过抗细胞肥大，抗炎和增加缓激肽，前列腺素）;（3）抗肾小球系膜收缩，减少系膜 对大分子物质摄取并加速清除，减少基质的累积和硬化。（4）减少肾小球对蛋白质的通透性。（5）增加胰岛素的敏感性，减低动脉硬化，在代谢方面有重要意义。

　　3 ACEI制剂在肾脏疾病中的应用

    　3.1 肾实质病变 对急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等出现肾小球硬化、促进肾功能恶化的因素，AˉCEI有明显抑制作用，包括降血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的保护作用。

    　3.2 肾功能不全 若血肌酐在265～350μmol/L之间应慎用（观察4周，若血肌酐进行性上升，较基础水平升高30%，应停用 ［7］  ）;对血肌酐>350μmol/L的非透析治疗患者，则不宜使用，原因是高血钾对机体的危害。

   　 3.3 肾动脉狭窄（>70%） 孤立的肾梗阻，心输出量下降或存在明显的肾前性血管收缩致肾脏灌注不足，严重的肾小管血管病变，如肾硬化 ［8］  的患者应禁用，原因是ACEI对出球小动脉的扩张强于入球小动脉，这样使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化。

　　参考文献

    1 Lees KP，Macfadyen JI.Tissue angiotension Conveting enzyme in ibiˉtion.Releveent To Clinical Prac Am J Hypertens，1990，3:2665-2725.

    2 Johnston CI.Biochemists and pharmacology of the rennin-angiotension system.Durgs，1990，39:321-315.

    3 王禹.ACEI对抗缺血损害心肌保护作用.心血管病进展，1994，15（4）:193.

    4 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，530.

    5 Ichikawa I，Harris EC.Angiotension action in the kindney:renewed inˉsight into the old homone.Kindney Int，1991，40:583.

    6 Colin IJ，Brano Fabris.Intrarenal reninargiotension systern in renal physˉiology and pathophysiology.Kidney Int，1993，44:59.

    7 叶任高.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，548.

    8 许国章，刘先蓉.肾脏病诊疗手册.北京:人民卫生出版社，2002，67.      

　　作者单位:650032昆明武警云南边防总队医院 

　　（收稿日期:2004-08-31） （编辑建 伟）