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腹部闭合性损伤3天后发生的肠穿孔称为迟发性肠穿孔，预后较差 ［1］ 。本文分析18例腹部闭合性损伤剖腹探查术中、术后的表现和手术3天后因迟发性肠穿孔再手术的表现，对外伤性迟发性肠穿孔的临床特征、预防及治疗加以分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1978～2003年，共收治腹部闭合性损伤剖腹探查288例，手术3天后出现迟发性肠穿孔并再次手术18例，男12例，女6例，平均年龄（33±7.8）岁;发生于交通事故9例，高处坠落伤3例，重物砸伤6例;受伤距第1次手术时间（9.6±5.2）h;迟发性肠穿孔时间按腹腔引流出现肠内容物为准，距首次手术（88±14.8）h。首次探查术中见18例均有肠及肠系膜不同程度挫伤，其中肠破裂12例，肠系膜撕裂伤6例，肠腔积血12例，腹膜后血肿6例，合并肝破裂3例，脾破裂2例，右肾破裂2例，膀胱破裂1例。18例腹部外伤剖腹探查中实施肠修补6例，小肠部分切除吻合9例，回肠造口3例，有合并伤者均做了相应的手术处理。术中严格按手术学要求全面探查，确认无肠破裂口遗漏。
1.2 首次术后临床表现 术后发热，体温>38.5℃者6例。脉搏≥110次/min者10例。腹痛、腹胀逐渐加重者18例，血水样便13例，再次休克或休克加重6例。腹膜炎体征加重18例。
1.3 第2次实施手术 术中见迟发性肠穿孔呈裂隙状，长约1.0～2.5cm，宽约0.2～0.7cm，边缘菲薄不整，均无黏膜外翻。穿孔位置均不在原修补吻合处，其中距吻合及修补处<20cm10例，20～30cm5例，30～40cm1例，40～50cm1例，60cm以上1例。术中行十二指肠修补、憩室化1例，降结肠穿孔修补横结肠造口1例，回肠末端造口2例，其余均行部分肠切除吻合术。
1.4 结果 术后死亡5例，痊愈13例。
2 讨论
Brown等提出腹部闭合性损伤迟发性肠穿孔的可能性较大，是腹部外伤死亡的主要原因。认为迟发性肠穿孔是由于局部缺血坏死或继发性跨壁损伤或邻近的肠系膜损伤所致，在他们的动物实验中证实系膜损伤造成55mm以上的肠缺血或肠挫伤范围超过肠周径时，即可发生迟发性肠穿孔，同时发现3天内这种损伤不会扩大 ［2］。
本文根据18例腹部外伤后即刻剖腹探查的术中、术后表现，以及迟发性肠穿孔发生后再次手术中所见，认为腹部外伤后即刻剖腹探查术中发现下列表现，应警惕迟发性肠穿孔发生并应施行相应的预防措施:（1）肠及系膜挫伤范围大，超过肠周径，肠壁浆膜下出血、血肿较严重者，凡有肠腔内积血，即可能有肠壁血运障碍，也可能有浆膜下的肠壁挫裂伤。术后肠胀气、肠内压升高、消化液的腐蚀，可致继发性肠壁全层坏死穿孔。应逐段挤净肠腔积血，观察数分钟后是否肠腔积血再度出现，并认真触摸肠壁是否有浆膜下裂伤，尤其警惕直接触伤区周围30cm以内的肠段。发生在这一区域的肠破裂口应慎重选择楔形切除术和单纯修补术。如果发生在十二指肠时，应尽量选择十二指肠憩室化手术，或通过空肠上段做十二指肠腔内引流术，术后应行低负压吸引，保持十二指肠内空虚。（2）正确判断挫伤区域肠壁血运情况，创伤后的血液流变学改变会加重挫伤区的血运障碍。在行肠切除吻合术时，除按手术要求判断肠管生机外，要注意肠黏膜的色泽，黏膜青紫、暗褐、灰白常提示不同程度的血运障碍，而且血运障碍常首先表现肠管的黏膜层。所以行肠切除时要注意肠黏膜的变化，尤其注意系膜侧的黏膜血运。
首次术后出现下例表现，常提示迟发性肠穿孔可能发生或已经存在:（1）腹痛不缓解并加重;发热不退;腹胀加重;血压、脉搏等生命体征不平稳。（2）消化道出血，尤其出现血水样便。本文18例中有13例出现不同程度的血水样便。（3）腹膜炎体征不缓解并加重。（4）腹腔引流液性质改变，如有食渣或蛋花样液等出现，则提示迟发性肠穿孔已经发生，如伴有腹膜炎者应急诊手术探查。
参考文献
1 陈印明.创伤性迟发性结肠破裂2例.中华创伤杂志，1994，8（10）:4.
2 Paterson-Browns.Prediction of the delayed Complicatioms of intestinal and mesenteric injuries following experimental blunt，abdominal，trauma. Br Jsurg，1990，1（77）:648.
（编辑云 兆）
作者单位:158400黑龙江省虎林市人民医院