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糖皮质激素（简称激素）是治疗免疫性肾脏疾病的主要药物，国内最常使用的激素是强的松，国外则多使用强的松龙，危重疾病的急救用药常用甲基强的松龙。
1 激素的临床药理学
强的松口服后，经肝内代谢而变为氢化强的松（强的松龙）发挥药理作用，故肝功能不全的患者，不应使用强的松，而使用强的松龙。激素在肾小球疾病中的应用，机制可能是通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿消除蛋白尿的疗效。激素抗炎及免疫抑制作用是相辅相成而密切相关的，不能完全分割。在肾科临床中常见的免疫复合物型肾炎、狼疮性肾炎、全身性坏死性血管炎性肾损害均属Ⅲ型超敏反应（免疫复合物型），在此型中，其激素的治疗作用主要为抗炎作用，而免疫抑制作用是次要的。
2 激素使用的适应证
严格的说，激素使用的适应证应根据肾活检确定其病理类型后指导使用激素，特别是成人患者。小儿肾病综合征，微小病变者中80% ［1］ 是使用激素的指征;而成人则随年龄的增加而减少，至中年只占20%左右，因而对激素疗效不佳的病例也随年龄的增长而相应的增加。基于用激素时疗效/不良反应的考虑，故年龄愈大，愈应根椐肾活检来确定是否使用激素。
2.1 原发性肾小球疾病 （1）微小病变性肾病:9%对激素敏感;（2）膜性肾病:60%～70%经激素和细胞毒性药物可达临床缓解;（3）系膜增生性肾小球肾炎:分轻、中、重三型，激素对轻者疗效好，重者疗效差;（4）系膜毛细血管性肾小球肾炎，激素仅对部分有疗效（特别是儿童），多数成人疗效差;（5）新月体性肾小球肾炎:病变早期（细胞新月体时）是冲击甲基强的松龙的绝对适应证。
2.2 继发性肾小球疾病 （1）狼疮性肾炎;（2）紫癜性肾炎;（3）肺出血肾炎综合征。
3 激素使用的禁忌证
（1）未能控制的细菌（特别是结核）或真菌感染;（2）症状明显的消化性溃疡;（3）新近胃肠吻合术;（4）精神病;（5）产褥期;（6）角膜溃疡;（7）严重的骨质疏松症。
4 激素的选用及给药方法
4.1 选用 目前国内外均使用中效类激素治疗肾脏疾病，包括强的松、强的松龙和甲基强的松龙，有时使用地塞米松。强的松生物半衰期约为24h，地塞米松生物半衰期约为48h。临床上选用强的松是因为其吻合皮质激素分泌的昼夜节律性，长期服用不良反应少，故为首选。而长期类的地塞米松抗炎作用比强的松强约8倍，但因其对下丘脑-垂体-肾上腺系统的抑制作用约为48h，故不吻合皮质激素分泌的昼夜节律性，长期服用不良反应大。
4.2 给药方法 长期以来，我们曾遵循“三要”的给药原则，即起量要足，减量要缓，维持要长。以下一一分述。
4.2.1 起始量要足 首选药物强的松为1mg/（kg·d）作为起始量，体重在国内常采用平均体重法，即，（身高-105+实际体重）/2。口服8周，必要时延长至12周，应以凌晨顿服为好，这是国际上多数肾脏病专家的意见，原因是这样才符合激素分泌的昼夜节律性，从而能减轻激素的不良反应。
4.2.2 减药要缓 通常大剂量激素使用8周后，便须减量，每周减量为原先每日剂量的5%～10%，当剂量减至20mg/d左右时症状易复发，更应缓慢减药，剂量愈小，减量宜愈慢，临床上常将2日的药量相加，改为隔日凌晨顿服，目的是减轻激素的不良反应。
4.2.3 维持要长 最后以最小有效剂量（10mg）作为维持量再服6个月～1年或更长，在持续治疗阶段也常采用隔日凌晨服药法，其好处是减少类似肾上腺皮质功能亢进症的表现，而与每日使用激素的疗效相同。临床上根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为激素敏感型（用药8h以内肾病综合征缓解）、激素依赖型（激素减药到一程度即复发）和激素抵抗型（激素治疗无效）三类。有些患者虽对激素敏感，但短期内（<6个月）即表现为激素依赖型，这些病例的治疗时间应更长一些，小剂量持续治疗应维持6个月，维持量持续治疗应维持12个月，且加用细胞毒性药 物常能减少复发。
5 关于甲基强的松龙冲击使用的问题
甲基强的松龙冲击疗法，用于急性暴发性危重的SLE如急性肾功能衰竭、狼疮脑病的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血、急进性肾炎等。用甲基强的松龙每次20mg/kg（每次总量<1g）加入5%葡萄糖注射液300ml静滴，每天1次，3天为一疗程，必要时2周重复1次，一般不超过3个疗程，间隔期间或疗程结束后，续以口服强的松。
6 使用激素的几点体会
（1）激素使用的适应证问题，特别要注意隐匿的结核病灶感染。（2）宜选用中效激素制剂，坚持其使用原则，确实因经济或其他原因使用地塞米松，按照0.75mg地塞米松兑换5mg强的松的原则作暂时的替换。（3）8周大剂量强的松的治疗是鉴定肾病综合征激素治疗是否有效的相当准确的方法，是确定是否延长用至12周，或拟加环磷酰胺的有效指标。（4）激素疗效不佳时应考虑的问题:①使用原则是否坚持;②有无其他药物影响激素的疗效如巴比妥类、苯妥英钠、利福平等;③感染问题也影响激素疗效;④考虑是否有使用环磷酰胺的必要;⑤因口服强的松的胃肠作用及激素的脱钙作用，临床上常用雷尼替丁0.15g bid或硫糖铝0.5g tid保护胃黏膜，用钙制剂（如迪巧1片tid）补钙，最大限度地降低长时间使用激素的副作用。
总之，艺术使用激素，掌握激素的作用机制、适应证、禁忌证、使用方法，最大限度地发挥其作用，减轻对机体的负面影响，是我们临床医师把握肾脏疾病治疗的重要内容，是确保激素疗效的关键所在。
参考文献
1 叶任高，刘冠贤.肾小球疾病中激素及细胞毒性药物及其它应用.临床肾脏病学，2001，1:53.
（编辑吴 莹）
作者单位:164300黑龙江黑河边防检查站
武警云南省边防总队医院