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【摘要】 目的 探讨小肠出血的诊断及治疗措施。 方法 对20例小肠出血性疾病进行回顾性分析。 结果 采用小肠钡餐、动脉造影、核素扫描等单项或多项检查，最终经手术及病理确诊。肿瘤11例（55%），以良性肿瘤多见;血管畸形5例（25%）。 结论 小肠出血以肿瘤常见，血管畸形值得重视。血管造影具有较高的诊断率，对手术有重要的指导价值。剖腹探查结合术中内镜，注射美兰染色肠管可以提高诊断率。
关键词 小肠 出血 诊断 治疗
Diagnosis and treatment of small intestinal hemorrhage
Hu Dashui，Chen Yihua，Ma Lijun
Department of General Surgery，The Third Hospital of Nanchang，Nanchang330009.
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of small intestinal hemorrhage.Methods Twen-ty cases of small intestinal hemorrhage were retrospectively analyzed.Results Each patient had at least one，and often more examination that were routine small bowel X-ray series，digital subtraction angiography（DSA），emission com-puted tomography（ECT）and others.At last all patients were treated surgically，confirmed pathologically.Small intesti-nal tumors were found in11cases（55%），among them，most were benign;vascular malformatons in5cases（25%）.Conclusion Tumors were the most common cause of small bowel bleeding，and vascular malformation often cause small bowel massive bleeding.The accuracy of DSA in diagnosing small intestinal hemorrhage was high.DSA was done in12cases and the positive rate was66.7%.Primary treatment includes surgery，interventional radiology，endoscopic treatment.Exploratory surgery coupled with intraoperative endoscopy and/or methylene blue injection can be helpful in diagnosis of small bowel bleeding.
Key words small bowel hemorrhage diagnosis treatment
小肠出血因病因复杂，发病隐匿，临床表现缺乏特异性，故诊断颇为困难。本文总结我院1992～2003年收治的20例小肠出血患者的临床资料，结合其临床诊断及治疗，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男12例，女8例，年龄12～80岁，平均51.2岁。临床表现均以不同程度的下消化道出血为主，无呕血史，果酱色血便并反复出血13例，大便隐血阳性伴慢性贫血4例，急性大量鲜血便3例，伴休克1例（入院血红蛋白27g/L），病程10h～10年不等。
1.2 病因及部位 空肠8例，回肠11例（其中回肠末端6例），回肠加升结肠1例。平滑肌瘤8例，平滑肌肉瘤2例，血管畸形5例，多发性憩室1例，坏死性小肠炎、Crohn病、血管瘤及类癌各1例。
1.3 诊断方法 经胃镜及纤维结肠镜检查，排除胃、十二指肠及结直肠出血，术前经小肠钡餐、选择性血管造影、核素扫描及术中证实小肠出血。其中，小肠钡餐15例，阳性5例，DSA检查12例，发现出血病灶8例，ECT检查2例，阳性1例，以上病例均经手术及病理检查确诊。
1.4 治疗结果 介入治疗2例，手术治疗18例。手术方式:根治性肠切除3例;肠段切除14例;憩室切除1例，行二次手术1例。
2 讨论
2.1 病因 小肠出血原因众多，可见于小肠肿瘤、血管病变及血管畸形、憩室、Crohn病、非特异性炎症、溃疡和感染等多种疾病。我国小肠出血病因中以小肠良性肿瘤多见，占49.4% ［1］ ，本组血管畸形致肠道出血占第二位25%（5/20）。陆维祺 ［2］ 分析80例下消化道出血病因中血管畸形占35%，值得注意。
2.2 诊断 由于小肠较长3～5m，且迂曲重叠，活动度又大，虽然内镜及影像诊断技术水平不断提高，但小肠出血的诊断仍较困难，主要依靠行胃镜及纤维结肠镜等单项或多项检查排除上消化道及结直肠出血，应用小肠钡餐，选择性肠系膜动脉造影（DSA）及红细胞核素扫描检查（ECT）等影像技术及术中探查和术后病理证实等手段进行诊断。
小肠出血临床表现缺乏特异性，柏油样便或大便隐血阳性及慢性贫血往往是唯一的症状与体征。常因突发性或反复间隙性血便而多次住院，且病程长短不一，可为几天至几十年，本组最长为10年。由于病因各异及小肠解剖等原因，给诊断带来一定的困难。因此，在考虑小肠出血的原因时，可根据出血量的多少，伴随症状的有无等初步确定出血的原因。出血方式可以是:（1）慢性少量出血，仅在实验室检查时发现黑便，隐血阳性;（2）反复间歇出血;（3）急性大出血，甚至出现休克。仅通过一般检查难以明确诊断。即使手术中诊断也较困难，故目前主要诊断方式有:（1）吞线试验:这是消化道出血的传统诊断技术，且该试验经济，简便易行，无需特殊设备，患者无痛苦，对于基层单位，不失为一种简易实用且能为消化道出血疑难病例提供定位的诊断技术。（2）小肠钡餐:是目前诊断小肠疾病应用最广泛的检查方法，可以显示肠腔0.5～1.0cm隆起性或凹陷性病变，故对诊断小肠肿瘤及憩室较为适用。但检查的阳性率与操作者技术水平、钡剂质量及设备分辨力有关。（3）选择性动脉造影:该检查对小肠出血有定位及定性价值，并兼有治疗作用，尤其对血管病变及肿瘤的诊断价值更大。DSA不仅能发现出血速度>0.5ml/min的出血部位，即使在出血量小或出血间歇期仍有可能发现出血的基本病变，为术中定位提供便利。Schrock ［3］ 报道DSA显示率14%～70%，本组DSA检查阳性率为66.7%，但该项检查是一种有创检查，出血时机的选择、操作人员的技术水平、患者的配合对诊断的阳性率均有影响。（4） 99m TC标记ECT对小肠出血较为敏感，出血速度为0.05～0.1ml/min时可以发现红细胞浓集现象（提示出血），但不能明确出血原因，所以仅供初步筛选检查，需结合其他检查手段综合分析。
2.3 治疗方法
2.3.1 药物治疗 可选择促进肝脏合成酶原的药物，增加血小板数量及机能的药，抑制纤维蛋白溶解的药物，配合输血及给予铁剂等措施。
2.3.2 内镜治疗 包括内镜下电凝、激光以及硬化剂注射等。以上方法适用于病灶局限、出血量轻微及有手术史、不宜或不易手术者，但需注意激光或电凝过深引起大出血或肠穿孔等并发症。
2.3.3 介入治疗 通过造影导管推注栓塞剂封闭畸形血管团或肠腔出血点达到治疗作用。有止血快速简便、疗效确切的优点，但有造成肠坏死等并发症的缺点，本组有2例采用介入治疗，并取得成功，术后无复发出血发生。
2.3.4 手术治疗 （1）手术切除病损肠段，根治出血来源是治疗本病的有效方法，因小肠出血较隐匿，病因复杂，尤其病因及出血部位不明时，手术探查诊断率较低，杜艾斯 ［4］ 等分析下消化道大出血41例中，经手术探查获诊者仅占27.6%。故我们认为有以下情况之一者应及时手术探查:①已排除了全身性疾病和上消化道疾病所引起的出血，对经各项影像检查均为阴性的下消化道出血而进一步明确病因者;②如明确诊断，用各种确切的非手术治疗无效，或暂时止血后近期复发出血;③大出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔或急性腹膜炎者。（2）手术时机的选择:①经内科保守治疗，在出血停止或基本控制后，通过各种检查手段综合分析明确病变的部位及性质，充分做好肠道准备，在有手术适应证条件下择期手术。②经各种保守治疗无效，出现血液动力学不稳定时急诊手术。剖腹探查必须慎之又慎，尤其是基层单位，缺乏相应的诊断手段及治疗方法，如盲目探查，不但不易找到病灶或遗漏病灶，收不到止血的效果，而且为下一步治疗增加困难。本组1例患者因既往有腹部手术史，肠粘连致密，第一次手术小肠切除不全或残留病灶，而术后仍出血，经再次手术治愈，教训深刻。（3）术中处理:①术中探查应仔细全面，从空肠起始段开始，逐段顺序向远端检查，并辅以无影灯或冷光源透照肠壁等，可发现肠道的微小病灶、多发病灶等。②术中借助相应的影像检查，如术中肠镜，相应动脉注入美蓝染色及肠管分段钳夹等发现病灶。
参考文献
1 黄文柱.现代小肠病学.北京:军事医学科学出版社，2003，536.
2 陆维祺，黄德骧.下消化道出血的早期诊断.中国实用外科杂志，1998，18（4）:217.
3 Schrock TR.Acute lower gastrointestinal hemorrhage.In:Wag Lw，eds.Current Surgical diagnosis and treatment.Norwalk:Appleton，1994，1922.
4 杜艾斯，周亚魁，陈纪伟.下消化道大出血41例诊断体会.临床外科杂志，2002，10（3）:166.
（编辑新 竹）
作者单位:330009江西省南昌市第三医院普外科