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我科自1999年10月～2003年2月对18例股骨中远端骨折术后骨不连患者采用股骨髁上钉治疗，取得较为满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男15例，女3例;年龄21～68岁，平均46岁。第一次手术时固定应用普通钢板14例，AO钢板3例，梅花针1例。肥大性骨不连6例，萎缩性骨不连12例。二次手术时间为首次手术后6～13个月，平均8个月。随访8～25个月，平均13个月。
1.2 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉，仰卧位，沿原切口进入取出内固定物，清除骨折端的肉芽和纤维瘢痕组织，并取同侧髂骨备用。患膝后部放置软垫使膝部弯曲30°～40°，做膝前或外侧切口，股骨髁上钉的进针点选髁间窝，在前交叉韧带起点的前方。入口直径应较股骨髁上钉直径大1.0～1.5mm，以防止进针过程中髁的移位。扩髓完毕后插入合适长度的股骨髁上钉，然后在瞄准器指示下横行打入交锁螺钉。股骨的远端或股骨髁的位置至少放置2枚。在骨折端放入准备好的髂骨条。患者在术后即开始被动膝关节功能锻练，术后2周鼓励患者扶拐部分负重站立。10～12周后练习负重行走。
2 结果
18例患者均获得满意疗效，无骨愈合不良、成角畸形、断端移位等情况。Lyshoim ［1］ 膝关节评分95分以上10例，90分以上6例，80分以上1例，80分以下1例。
3 讨论
股骨中远端骨折由于髓腔大、皮质薄且骨折多为一种严重损伤，处理比较困难。本组18例骨不连患者原因归纳如下:首先，手术操作不当，术中广泛剥离软组织和骨膜，粉碎性骨折过度要求解剖复位，导致骨折块缺血坏死。其次，钢板内固定失效的主要原因是，手术适应证选择不当，过度功能锻炼与过早负重。因为膝关节功能尚未完全恢复之前应避免过度活动与过早负重。本组有5例钢板内固定患者，术后12周过度功能锻炼或过早负重致内固定失败、骨折不愈合。后取出钢板，更换长短、粗细适合的髁上钉进行内固定，骨折处术后6个月获得骨性愈合。
髁上钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法。实验和临床结果表明，髁上钉具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于轴线恢复和维持，利于早期膝关节功能锻炼 ［2］ 。我们采用股骨髁上钉固定的同时，对12例萎缩性骨不连做髂骨条移植，6例肥大性骨不连，轴线对位良好者，未暴露骨折端，进行闭合扩髓穿钉，未植骨。骨折端闭合扩髓，穿钉，减少了骨折周围软组织及骨膜剥离对血供的影响。扩髓产生的骨碎屑为良好的植骨材料，有助于骨折的愈合。对7例膝关节粘连的患者，同时做膝关节松解手术，使关节活动度和功能明显改善。髁上钉经膝关节操作，可能对膝关节功能造成影响，但文献报道未发现永久性膝关节功能损害 ［2］ 。部分患者有活动度差和行走时疼痛等症状，考虑与术前活动度、原发骨折的严重程度、多次手术及是否累及关节面有关。所以采用髁上钉固定，结合自体骨移植和膝关节松解术是治疗股骨远端骨折术后骨不连的良好方法。
参考文献
1 Lyshoim J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10-105.
2 Decoster TA，Brown G，Robinson B.Retrograde nailing of femurshaft fractures for special indications:ten years experience.Orthop trans，1997-1998，21:1353-1356.
（编辑建 光）
作者单位:264001山东省烟台市烟台山医院创一科