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我们在多年来的临床工作中发现，糖尿病基础治疗一段时间后，大部分患者在饮食、运动治疗基础上加服降糖药物，可以使血糖控制在理想水平。随着病情的推移，服药剂量逐渐增大，有的需要几种药物治疗或者注射胰岛素才能有效地控制病情。但是，也有部分患者，虽然经过上述方法治疗，仍然达不到“糖尿病治疗控制目标”，长期血糖控制不良。现就我院1年来血糖控制不良患者进行分析。
1 临床资料
我院2003年9月～2004年9月门诊诊治2型糖尿病患者300多例，经过1个月以上系统治疗并随访观察217例，男102例，女115例，年龄26～88岁，其中≤30岁8例，31～40岁32例，41～50岁46例，51～60岁65例，61～70岁41例，≥71岁25例。按国际糖尿病联盟西太平洋地区（ID-FWPR）2型糖尿病政策组所制定的“糖尿病治疗控制目标”，糖尿病治疗效果评定标准 ［1］ ，本组糖尿病患者中，治疗效果:良好131例（60.4%），一般50例（23.0%），控制不良36例（16.6%）。在控制不良36例中，因不能按时服药或未能控制饮食，运动少，不定期进行监测血糖者16例，身体肥胖、体重指数大于30者4例，只用降糖药而忽视降压调脂治疗者6例，病情长、胰岛B细胞分泌功能低下而又不愿意使用胰岛素治疗8例，有2例用胰岛素过量而出现低血糖后高血糖反应。
2 讨论
临床实践中都会遇到许多糖尿病控制不良的患者，虽经多种降糖药物大剂量的联合治疗，血糖仍居高不下，血压也难以控制。这种情况让医生和患者都感到头痛。仔细分析，原因各有不同，本组有16例控制不良患者，因为是门诊患者，往往不能按照医生的指导，不遵循“五驾马车”综合疗法，不按时服药或不控制饮食，运动量少，因而病情反复而控制不良。所谓“五驾马车”综合方法，就是糖尿病教育、血糖监测、饮食疗法、运动疗法、药物疗法。糖尿病的饮食疗法是基础，运动疗法是手段，药物疗法是关键，心理疗法是统帅，自我血糖监测是保证。只有采取综合疗法，才能在不同机制、不同环节上相互协同作用，调节血糖，才能控制血糖达标。本组有6例患者，单纯注重于降糖治疗，忽视了降压调脂疗法。糖尿病治疗仅强调降糖治疗是片面的，有许多对于糖尿病患者来说比血糖更有害于健康的因素，那就是高血压。目前认为降压治疗比降糖治疗更为重要。只有经过降糖、调脂和降压综合治疗，才能使胰岛素抵抗综合征这座“冰山”全面融化，才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。有些过于肥胖的糖尿病患者，血糖长期控制不良，减肥治疗常有釜底抽薪之效。本组有4例肥胖患者，体重指数大于30，经常规治疗长期血糖控制不良，后来联合减肥治疗，达到理想的效果。目前，国际上已经有学者提出将减肥药物纳入抗糖尿病治疗之中是不无道理的。最近研究证明 ［2］ ，大多数糖尿病患者都有胰岛素抵抗背景和胰岛素缺乏，对于轻型糖尿病者（FBS<8.9mmol/L），胰岛素抵抗在高血糖形成中起着极其重要的作用，此时使用改善胰岛素敏感的药物，就可以使血糖恢复正常，而且可以避免降糖药诱发的低血糖危险。在中度糖尿患者，胰岛素抵抗在高血糖形成中起着重要作用，但胰岛素缺乏对血糖升高作用更大。这种患者需要同时联合使用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才能取得理想的效果。因此，每个医生对每个患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌状态做出大致合理的评估，是取得良好疗效的先决条件。本组有8例2型糖尿病患者病程较长，胰岛B细胞功能分泌不足，又不肯接受胰岛素治疗，因而血糖长期达不到控制目标。这些患者对胰岛素认识不足，错误地认为，“打了胰岛素就像用毒品一样，会上瘾、形成依赖，再也戒不掉。有的有恐惧心理，顾虑重重，认为打胰岛素麻烦、疼痛、离不了家、哪里也去不了。他们宁愿忍受运动、饮食、药物联合治疗而血糖长期居高不下的痛苦，而仍然拒绝应用胰岛素，任凭各种并发症的发生、发展，以致肾功能衰竭、失明、截肢后才后悔莫及。要认识到胰岛素是体内存在的一种正常的生理物质，只是由于疾病的原因，才导致其减少，必须依靠外来补充的胰岛素来维持正常的血糖水平，至于注射胰岛素以后能否停用，这要取决于糖尿病的病情，而不是胰岛素的“成瘾”。有的患者经过一段胰岛素治疗以后，病情稳定，可以改用口服降糖药治疗。总之，长期或短期使用胰岛素替代治疗，是疾病本身的需要而不是胰岛素的“成瘾”。对胰岛B细胞功能极差的患者，应用胰岛素治疗后，不仅血糖控制更好，而且可以使医疗费用大大减少，是一种双赢的选择。另外，本组有2例糖尿病患者每天胰岛素治疗用量达50U以上，血糖仍控制不良。对这些患者要做具体分析，首先要除外胰岛素过量引起的低血糖—高血糖，如能问出低血糖症状，将胰岛素用量减少20%～30%，会收到意想不到的效果。如能除外低血糖所致的高血糖，联合使用胰岛素增敏剂，常有更好的疗效。
参考文献
1 亚太地区糖尿病政策组.2型糖尿病实用标准与治疗.中国糖尿病杂志，2000，8（suppl）:60-69.
2 李光伟.对当前糖尿病防治中若干问题的反思.中华医学杂志，2002，8（11）:722.
（编辑商志伟）
作者单位:511340广东省增城市新塘医院