点击显示 收起
糖尿病酮症酸中毒（DKA）以腹痛为首要表现者，临床医生往往缺乏认识，从而导致误诊误治。现将我院误诊的20例总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例DKA患者，男11例，女9例，年龄16～72岁，平均51.2岁。其中1型糖尿病8例，2型糖尿病12例。既往有糖尿病史者13例，首次发现糖尿病者7例。发病情况及诱因:20例均以急性腹痛为首发症状，其中全腹痛8例，脐周痛5例，上腹痛5例，下腹痛2例;伴恶心、呕吐或腹泻6例;腹部压痛8例;轻度脱水13例，中度脱水5例，重度脱水2例。诱因:1例停用降糖药物，5例饮酒，3例饮用高糖饮料，6例上呼吸道感染，5例诱因不清。
1.2 误诊情况 本组20例中院外误诊18例。误诊疾病:急性胃肠炎6例，急性胰腺炎3例，急性阑尾炎1例，泌尿系结石1例，急性胆囊炎2例，急性原发性腹膜炎2例，急性食管炎3例，腹痛待查2例。误诊时间0.5～3天，平均1.4天。
1.3 确诊情况 在外院用阿托品、654—2、甲氰咪胍、抗感染药物治疗疗效差，患者出现烦躁不安、神志模糊、血压下降、深大呼吸转入我院，查尿常规、血糖、血生化，外科医生会诊，并完善B超、腹部透视、CT以及淀粉酶、大便常规、血常规等辅助检查，排除外科急腹症，确诊为DKA。2例血淀粉酶升高，在我院首诊为急性胰腺炎，经完善检查和专科医生会诊后确诊为DKA。
1.4 治疗和预后 确诊后一组静脉通道小剂量胰岛素持续静脉滴注，另一组静脉通道大量补液，纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，并应用抗感染药物。每2h测血糖、尿糖、血生化1次。使血糖平均每小时下降3～4mmol/L。19例经8～36h（平均14h）救治，血糖下降、酮体转阴、酸中毒纠正、腹痛减轻或消失。1例因肾功能衰竭，救治无效而死亡。
2 讨论
DKA发生腹痛的原因各家报道不一，国内报道认为腹痛与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关 ［1，2］ 。国外的研究显示，腹痛与代谢性酸中毒明显有关，而与高血糖、脱水无关 ［3～5］ 。Umpierrez研究结果显示，DKA发生腹痛者碳酸氢根和血pH值明显低于无腹痛者，且碳酸氢根越低，DKA腹痛的发生率越高 ［3］ ，有关代谢性酸中毒引起腹痛的机制目前尚不清楚。可能的解释:（1）氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症，导致疼痛。（2）酸中毒电解质紊乱，低钾、低钠、低氯引起胃肠道平滑肌痉挛，胃扩张，甚至麻痹性肠梗阻。（3）糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟;应急刺激Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。引起误诊的原因:（1）对2型糖尿病尤其老年患者并发DKA的警惕性不高。对早期表现如乏力、口干、多尿未给予足够的认识。（2）询问病史、体格检查不详细，尤其是患者既往无糖尿病病史，更易误诊。本组20例中7例无糖尿病病史，经血糖、胰岛素-C肽，胰岛细胞自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体测定，诊断为1型糖尿病8例，2型糖尿病12例。（3）思维主观、片面，先入为主，忽略必要的检查。（4）对以急性腹痛为表现的DKA不了解或不认识。（5）缺乏对临床资料的全面综合分析，尤其是对于症状、体征不典型、或血尿淀粉酶、白细胞及中性粒细胞升高的更易误诊。2例因血淀粉酶升高，在我院误诊为急性胰腺炎。6例因恶心、呕吐、腹泻，白细胞及中性粒细胞升高，误诊为急性胃肠炎。为减少DKA腹痛的误诊误治，应强调以下几个方面:（1）详细询问糖尿病病史、用药情况及酸中毒诱发因素。（2）了解DKA腹痛的特点。DKA引起的腹痛症状表现重于体征，腹痛剧烈，压痛轻微或不明显，疼痛前伴有口干、多饮、多尿、乏力;一般急腹症先出现腹痛，压痛、反跳痛明显，后出现恶心、呕吐、发热。（3）注意同急性胰腺炎相鉴别。DKA易合并急性胰腺炎，血淀粉酶为可靠的检测指标 ［6］ 。当血淀粉酶超过正常值的3倍，腹部CT检查发现胰腺增大或坏死者，可诊为急性胰腺炎 ［7］ 。（4）注重血糖、尿常规和电解质生化检查，完善B超、腹透、CT等辅助检查。（5）解痉止痛药物效果差者，及时请外科医生会诊，排除急腹症后，考虑DKA。
参考文献
1 廖勇敢，程长明，丁洪成，等.以急性腹痛为首要表现的糖尿病酮症4例误诊分析.内科急危重杂志，2000，6（2）:105.
2 时兢.以腹痛为首要表现的糖尿病酮症酸中毒21例临床分析.实用医学杂志，1994，10（5）:449.
3 Umpierrez G，Freire AX.Abdominal pain in patients with hyper-glycemic crises.J Crit Care，2002，17（1）:63-67.
4 Barrett EJ，Sherwin RS.Gastrointestinal manifestations of diabetic ke-toacidosis.Yala J Biol Med，1983，56（3）:175-178.
5 Van DE，Laak MF，Ter Braak EW.Diabetic ketoacidosis presenting as acute abdomen.Ned Tijdschr Geneeskd，2000，144（4）:153-156.
6 Nair S，Yadav D，Pitchumoni CS.Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis:observations in100consecutive episodes of DKA.Am J Gastroenterol，2000，95（10）:2795-2800.
7 Vantyghem MC，Haye S，Balduyck M，et al.Changes in serum amylase，lipase and leukocyte elastase during diabetic ketoacidosis and poorly controlled diabetes.Acta Diabetol，1999，36（1-2）:39-44.
（编辑建 光）
作者单位:678400云南省德宏州人民医院内一科