中医药治疗糖尿病神经病变的进展

　　糖尿病神经病变（diabetic nevropatly，DN）是糖尿病最常见的并发症之一，在糖尿病的早期即可发生。随着病程的延长，发病率可达90%以上 ［1］ 。神经病变可累及感觉神经、运动神经和植物神经，从而出现各式各样的临床表现。一般以感觉及植物神经症状为主，而运动神经症状出现较晚 ［2］ 。临床上对于这种常见病症尚缺乏特异性治疗方法。近年来应用中医药治疗DN，无论在控制症状、改善客观指标及远期疗效方面，均显示出一定的优势，现综述如下。

　　1 单味药应用
    
　　1.1 川芎嗪 是中药川芎的有效成分甲基吡嗪，它有典型的“钙拮抗药”的特性，可扩张微血管，改善微循环;溶解纤维蛋白原，降低血黏度，从而改善血流动力学各项指标。此外尚可抑制醛糖还原酶的活性及抗氧化作用。翁孝刚等用大剂量川芎嗪静滴治疗糖尿病多发性末梢神经病变105例。方法:在饮食及降糖药物治疗的基础上加用川芎嗪280～400mg于生理盐水500ml中缓慢静滴，每日1次，2周为1个疗程，共3个疗程。并于治疗前后行空腹血糖、糖化血红蛋白及血流动力学测定，采用国产JD-Ⅱ型肌电图仪行运动神经传导速度（MCV）测定。结果:总有效率94.3%。MCV有不同程度的改善，且有12例MCV恢复正常 ［3］ 。
   
　　1.2 刺五加 为纯中药制剂，具有扩张血管、疏通微循环、改善心脑肾胰的血流量，还有免疫调节、抗炎、抗应激、促进和提高核糖核酸的作用，促进蛋白质的合成，有利于受损组织的修复，促进神经病变的尽快修复。吴安瑜等对112例DN患者分组进行观察，治疗组66例，住院后立即给口服降糖药物或注射普通胰岛素将血糖降至<8mmol/L，尿糖<（++）。与生理盐水250ml+刺五加60ml静滴，每日1次，2周为1个疗程，休息1周后，再进行1个疗程。总有效率为93.94%，P<0.01 ［4］ 。

　　2 复方应用
    
　　2.1 济生肾气丸 有人用济生肾气丸治疗糖尿病，认为该方的有效成分能够降低血糖、抑制脂肪分解，调节水代谢、抗凝、镇痛、扩血管及阻断醛糖还原酶的活性。方法:口服济生肾气丸2.5g，每日3次，连续12周以上。结果自觉症状改善率分别为:出汗异常59.1%，腰酸乏力50.0%，麻木感47.4%，便秘45.8%，皮肤瘙痒感40.0%，阳痿5.9%，性欲减退25.0%，腰痛27.3%。综合判断其总有效率为63.6%。
   
　　2.2 糖络宁 陈氏等用糖络宁（由全蝎、黄芪、丹参、牛膝等组成）对DN的治疗效果明显。观察指标包括空腹血糖及餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血液流变学指标、红细胞山梨醇、右腓总神经感觉传导速度、左尺神经运动传导速度等，在肢体麻木和疼痛、肌力减退等主要症状方面都有明显的效果 ［5］ 。
   
　　2.3 血府逐瘀胶囊 张氏等用血府逐瘀胶囊治疗糖尿病性多发性末梢神经病变33例疗效观察。方法:在控制血糖的基础上，予以血府逐瘀胶囊（天津第五中药厂生产）每次6粒，每日2次口服，20天为1个疗程，共3个疗程。疗效标准:显效:临床症状消失，深浅感觉及腱反射基本恢复正常;有效:临床症状明显减轻，深浅感觉或腱反射未能完全恢复正常;无效:临床症状未见明显减轻，深浅感觉或腱反射未见明显好转，或症状及体征反复波动者。结果:显效18例（54.55%），有效12例（36.36%），无效3例（9.09%），总有效率达90.91%。3个疗程后患者的全血及血浆比黏度、红细胞压积、血浆纤维蛋白原含量均有不同程度的降低。经研究发现该药防止细胞叠连从而改善血浆浓、黏、聚、凝状态。中医讲瘀阻不通则痛，降低血黏度、改善血流速度的功效是本药治疗血瘀的重要作用机制之一，使瘀去血行肌肤筋脉得养 ［6］ 。
   
　　2.4 麻痛丸 王氏等用麻痛丸治疗糖尿病周围神经病变临床观察。王氏等认为DN属祖国医学痹症范畴，主要病机是气虚（或阳虚）血虚，脉络瘀阻。治宜益气养血，活血通络。麻痛丸以人参、黄芪为主药以补气，当归补血，地鳖虫、乳香、没药、桃仁、红花活血通络，桑枝引经，使药力直达四肢，麻黄、细辛温经散寒。诸药合用共奏益气养血、温经通脉、活血通络之功效。治疗560例，用法:在控制血糖的基础上给予麻痛丸，每次9g，每日1～2次，饭后30min温开水送服，治疗3个月观察疗效。结果:治愈130例（23.2%），显效250例（44.6%），有效170例（30.4%），无效10例（1.8%），总有效率98.2% ［7］ 。
   
　　2.5 消渴通络饮 高氏以自拟消渴通络饮治疗糖尿病末梢神经病变52例取得了良好的疗效。他认为糖尿病初期虽以气阴两虚为多，但发展至末梢神经病变时，则多有瘀血阻络。活血化瘀具有祛瘀生新之功，使脉络得以通畅，气机得以条达，津液得以输布。益气养阴具有扶正固本之功，防止瘀血再生。消渴通络饮以黄芪、生地、丹参、川芎、地龙、水蛭、全蝎、木瓜、当归、牛膝组成。方法:在糖尿病常规治疗的同时，加服活血通络饮，每日1剂，早晚分服，观察2～3个月。结果:显效23例，有效26例，无效3例，总有效率94.23% ［8］ 。
   
　　2.6 消糖通络汤 张氏自拟消糖通络汤治疗糖尿病性周围神经炎31例取得了良好疗效。张氏认为该病病机在痰、瘀、虚。由于消渴日久，阴津亏耗，燥热偏盛，伤阴耗气。气虚脾不散津，或恣食肥甘，湿热内生，阻之于络;痰瘀阻络，或阴虚燥热，煎熬津液，血黏成瘀，瘀血阻络;肌肉、筋脉失于濡润而出现一系列周围神经炎症状。他认为化痰通络法是关键，兼顾燥湿化痰、活血化痰可收到事半功倍的疗效。消糖通络汤组成:黄芪、淮山药、苍术、玄参、五味子、白芥子、黄连、鸡血藤、葛根、益母草、水蛭、当归。方法:每日1剂分2次服，2周为1个疗程。结果:总有效率94% ［9］ 。
   
　　2.7 加味补阳还五汤 王氏以本方加减治疗糖尿病末梢神经病变100例，以半个月为一疗程，用4个疗程，结果:显效（症状明显好转）60例，有效32例，无效8例，总有效率92%。周氏以本方加味治疗多发性糖尿病周围神经病变45例，结果:显效（症状及植物神经障碍消失）10例，好转18例，无效17例，总有效率62.2%。周氏以本方合六味地黄汤加减治疗本病37例，结果:治愈14例，好转19例，无效4例，总有效率89.19% ［10～12］ 。
   
　　2.8 舒筋散 聂氏自拟舒筋散治疗糖尿病神经病变48例临床观察，以蘑菇480g，木耳180g，炒苍术60g，黑杜仲、牛膝、炙没药、炙乳香各30g，蘑菇加黄酒250g，浸拌12h，蒸熟阴干后与余药共研细末，制成胶囊（每粒胶囊含生药2g），每日3次，每次5粒，餐后服。并控制血糖及饮食，15天为一疗程，用2～3个疗程。结果:显效32例，有效7例，无效9例，总有效率81.25% ［13］ 。
   
　　2.9 糖痹汤 冯氏以本方治疗DN56例，血糖稳定后用本方:黄芪30g，黄精20g，葛根20g，川芎、红花各10g，水蛭、细辛各6g，桂枝15g，水煎服，日1剂，结果:显效22例，有效21例，无效13例，总有效率76.79% ［14］ 。
   
　　2.10 仙藤通络汤 张氏以本方治疗糖尿病神经病变40例，以威灵仙、鸡血藤各25g，海风藤、水蛭各20g，黄芪、山药、生地、川芎、黄精、地龙各15g，水煎服，日1剂。2个月为一疗程。结果:显效26例，有效10例，无效4例，总有效率90% ［15］ 。
   
　　2.11 理气化浊冲剂 姜氏以本方（柴胡、枳壳、知母、黄柏、苏木、桃仁、红花各10g，赤白芍各15g，生干草6g，生薏 仁、怀牛膝、鸡血藤各30g，每袋含生药15g。）治疗DN30例，每日3次，每次1袋，并控制饮食及血糖。4周为1个疗程。结果:显效11例，有效18例，无效1例，总有效率96.7% ［16］ 。

　　3 针灸治疗
    
　　王氏认为糖尿病神经病变主要是由于高血糖状态机体代谢障碍，葡萄糖得不到充分氧化利用，加之滋养神经之微血管障碍和维生素缺乏，使神经营养障碍，缺血缺氧，神经细胞代谢失常而引起。以针灸治疗对于改善和减轻DN的症状，延缓神经病变病理进展，提高患者生存质量，延长患者寿命有很好的作用。治疗中根据不同的辨证分型，选取不同的穴位，运用不同的手法，取得了很好的疗效。血痹型，治以益气养血，荣筋通络。取足三里、太渊、内关、环跳、阳陵泉、三阴交。重者每日1次，轻者隔日1次，每次留针30～40min，每10min行针1次。脾虚型，治以益气健脾，养经柔筋。取天枢、中脘、脾俞、关元、胃俞、足三里、丘虚、三阴交、外关、合谷、曲池、解溪等。根据病变部位每次取穴6～8个，留针30min。阴虚型，治以滋阴生津，润畅通便，取支沟、大肠俞、天枢、上巨虚、合谷、曲池、内庭。平补平泻，每日1次，每次留针20min，10天为一疗程。脾肾阳虚型，治以温肾健脾，固涩止泻，平补平泻，每日1次，每次留针20min，10天为一疗程。阴虚湿热型，治以滋补肾阴，兼清湿热，取中极、膀胱俞、阴陵泉、三阴交、阴谷、大钟、兑端、肾俞、命门。营卫不和型，治以调和营卫，取肺俞、肾俞、足三里、阴郗、后溪、合谷。在临床治疗中认为:天枢、合谷有良好的调节作用;足三里、内关、三阴交等有镇痛和提高耐痛阈的作用 ［17］ 。
   
　　吴氏等运用电针辨证治疗糖尿病周围神经病变48例，取得满意疗效。他们认为阴虚是糖尿病的主要病机，血瘀则是糖尿病阴虚进一步发展所致。在控制血糖的基础上，通过针刺机体腧穴，具有良好的通经活血，促进肢体的血液供应作用 ［18］ 。方法:根据病变部位选择患肢阳明经穴为主，上肢取肩、曲池、手三里、合谷，下肢取伏兔、足三里、丰隆、内庭。阴虚血瘀型加太渊、支沟、血海、膈俞;气阴两虚型加关元、肾俞、太溪、三阴交。选用30号1.5～2寸不锈钢毫针，用提插、捻转补法，选用长城KDG—808型电针仪，疏密波，频率调至120次/min，留针30～60min，每周治疗2次，10次为1个疗程，间隔5日再继续下1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。结果:痊愈20例，占41.67%;有效25例，占52.08%;无效3例，占6.25%。总有效率为93.75% ［19］ 。

　　4 针药并用
    
　　刘氏用中药配合针灸治疗糖尿病周围神经病变取得较好疗效。他以清热利湿佐以益肾药物:瞿麦、石韦、通草、云苓、泽泻、白茅根、川楝子、女真子、车前子、乌药、半边莲。配合针灸:足三里、关元、中极、三阴交、阴陵泉。治疗糖尿病神经源性膀胱病变，连服7剂而症减，小便通畅;以滋补肝肾、活血通络药物:枸杞子、菊花、山药、云苓、生地、熟地、泽泻、丹皮、白蒺藜、女贞子、密蒙花、青葙子、赤白芍、桃仁、红花、当归、川芎。配合针灸:阳白、四白、睛明、攒竹、三阴交、足三里平补平泻。治疗糖尿病致周围性眼外肌麻痹，服药30剂，双眼可活动，双上睑下垂减轻。以益气养阴、活血通络药物:生黄芪、生地、苍术、元参、当归、赤芍、川芎、丹参、葛根、太子参、麦冬、五味子。配合针灸取穴:颊车、地仓、合谷、攒竹、阳白、曲池。经1个月治疗，患者口眼斜明显好转 ［20］ 。
    
　　5 中西医结合治疗
    
　　詹氏以中西医结合方法治疗糖尿病周围神经病变37例取得满意疗效。他认为治疗该病重在调补阴阳，补气活血化瘀，疏通经脉。经研究认为活血化瘀药可以改善糖尿病微血管病变，降低血小板聚集，降低血黏度，增加四肢周围神经供血供氧，促进损伤的周围神经修复，提高运动神经传导速度。方法:在控制血糖的前提下，用维脑路通0.6g，复方丹参注射液20ml，分别加入生理盐水250ml中静脉滴注，每天1次，15天为1个疗程，连用3个疗程。中药选用调补阴阳、益气活血通脉之方药:黄芪、白芍、当归、鸡血藤、桂枝、地鳖虫、桃仁、山茱萸、麦门冬、生地黄、牛膝、川芎、玄参。每日1剂水煎服，15天为1个疗程，连用3个疗程。结果:总有效率为94.59% ［21］ 。

　　6 外用药治疗
    
　　糖络通:李氏等运用温阳通络、益气活血化瘀的理论，结合现代药理，渗透工艺，经科学合理配方，自制外用药酊剂—糖络通治疗该病疗效显著。方法:患者取适量糖络通，用棉球棒涂于患处，每天3～4次，疗程为6～7周。结果不仅能够消除或减轻糖尿病末梢神经炎的症状和体征，同时在改善肢体微循环及神经病理状态方面也获良效。其总有效率为86% ［22］ 。

　　7 讨论与展望
    
　　糖尿病性神经功能障碍是糖尿病患者的常见并发症，可表现为周围神经、植物神经、脊神经、颅神经、胸膜神经等病变。其发病机理可能是代谢障碍、血管障碍、维生素缺乏、免疫因素应激等 ［20］ 多种因素的综合作用。现在一般认为与前两者的关系较大。DN较为常见，被认为是糖尿病足的易患因素。虽然因此而导致死亡的病例不多，但常使患者致残、生活质量下降。除此之外，病变还可累及神经系统的任何部位，并可单独或合并存在，严重者导致DN性恶病质，伴内脏神经损害者多于2年内死亡，严重地威胁着患者的生命及健康 ［1］。所以DN的早期诊断、早期预防很重要。电生理的研究为DN的早期诊断提供了帮助。
   
　　有关DN治疗的报道可谓百家争鸣。针对发病机理所采用的药物治疗多种多样，疗效不一，各家观点不太一致。总的来说，西药治疗DN的疗效尚不能完全肯定，而且存在着许多副作用，对症治疗也只能部分解决暂时问题。相比之下，中医的整体调节和宏观辨证论治，可增加患者的生活质量，解除精神负担，也可能在更高层次上发挥作用。中医药可以作用于DN致病因素的众多环节，其疗效可以肯定。所以中医治疗DN的前景是可喜的，但尚存在许多不完善的地方。如:（1）多以临床小样本研究为主，缺乏动物实验研究;（2）缺乏正规的科研设计，与现代医学相比还很肤浅;（3）缺乏病因、病理解剖、功能检查等系统研究。如何更好的发挥中医药的优势、解除DN患者的痛苦是亟待解决的问题。
     
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　　（编辑陆 华） 

　　作者单位:300193天津中医学院一附院