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【摘要】 目的 分析外伤性脾破裂的临床危险因素。 方法 将1996～2002年我院收治的184例外伤性脾破裂患者入院时的13项指标、美国脾脏损伤分级标准、出血量和预后（并发症的发生率和死亡率）的关系进行分析。 结果 收缩压、脉率、出血量、全腹肌紧张、肠麻痹、脾脏损伤级别、合并2个以上其他脏器损伤是影响脾破裂预后的因素。 结论 对影响脾破裂的预后因素应当予以足够的重视，以提高临床疗效。
关键词 脾破裂 危险因素
Risk factors for traumatic spleen rupture
Su Wenli，Wang Yixin
Wound Surgery Emergency Center，Putuo Clinical Medical College，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200062.
【Abstract】 Objective To analyze the risk factors for traumatic spleen rupture.Methods 184cases of trau-matic spleen rupture from1996to2002were studied between13signs found at admission，spleen traumatic division of USA，blood loss，and prognosis（morbidity and mortality）were analyzed.Results Systolic pressure，pulse rate，blood loss，whole abdominal muscular tension，enteroparalysis，spleen traumatic division of USA and two or more than two other damaged organs were the factors affecting the prognosis of spleen rupture.Conclusion Risk factors for spleen rupture should be paid attention to improve the clinical effectiveness.
Key words spleen rupture risk factors
在腹部损伤中，外伤性脾破裂颇为常见，且损伤常常累及肝脏、肾脏、头部、胸部、脊柱及四肢等，其发生率占各种腹部损伤的20%～40% ［1］ ，而其死亡率为10%～25% ［2］ 。故对此类损伤及时诊断及正确处理尤为重要。笔者收集了我院1996年1月～2002年12月收治的外伤性脾破裂184例，临床资料均完整，对影响其预后的危险因素进行回顾性分析，旨在提高对该病的诊断率、治愈率，降低死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组184例外伤性脾破裂患者中，男149例，女35例，年龄18～72岁，平均45岁。致伤原因为交通事故撞伤123例，坠落伤32例，殴打伤20例，挤压伤9例。主要的合并伤有肋骨骨折、血气胸30例，肠系膜破裂、肠破裂23例，后腹膜血肿18例，肝破裂11例，四肢骨折8例，颅脑损伤4例。合并2个以上其他脏器损伤的40例，占21.7%，其中发生并发症23例，并发症发生率57.5%，死亡6例，死亡率达15.0%。有43例出现并发症，并发症主要是膈下积液、胸腔反应性积液、切口感染、切口裂开。死亡11例，死亡率6.0%。伤后至就诊时间为30min～10h。184例均行诊断性腹腔穿刺，169例腹腔穿出不凝血，腹穿阳性率为91.8%。本组患者均于全麻下行手术治疗，其中行脾脏切除术172例，脾脏修补术12例。经手术确定，出血量>4000ml的37例，脾脏损伤Ⅲ级或Ⅲ级以上患者99例，发生并发症32例，死亡10例，Ⅲ级以下患者85例，发生并发症11例，死亡1例。
1.2 方法 入院后立即对每位患者进行如下指标观察:患者的年龄、伤后至就诊时间、受伤原因、腹痛范围、收缩压、脉率、压痛范围、有无全腹肌紧张、有无肠麻痹（表现为腹胀、肠鸣音消失）、血红蛋白水平、白细胞计数及分类、是否合并2个以上其他脏器损伤、腹穿是否有不凝血。除以上指标外，我们按美国创伤外科学会（AAST）分级法 ［3］ 及术中记录出血量分析其对预后的影响。美国创伤外科学会将脾损伤分为5级，具体分级为:Ⅰ级:血肿:被膜下，<10%的表面积;裂伤:被膜撕裂，<1.0cm;Ⅱ级:血肿:被膜下，10%～50%的表面积，脾内血肿<5.0cm（直径）;裂伤:脾内深度1～3cm，未累及小梁血管。Ⅲ级:血肿:包膜下面积50%或扩散，包膜破裂，脾内血肿>5.0cm（直径）;裂伤:脾内深度>3.0cm，或累及小梁血管。Ⅳ级裂伤:裂伤累及脾段后脾门的血管，导致大块组织失活（>25%脾脏）。Ⅴ级裂伤:完全碎片状脾脏;血管:脾门血管损伤，脾坏死。
1.3 统计学方法 采用卡方检验，检验水准为α=0.05。 2 结果 184例外伤性脾破裂危险因素比较，见表1。
表1 184例外伤性脾破裂危险因素 （略）
从表1可以看出，外伤性脾破裂患者凡具有以下因素1项或1项以上者（收缩压≤90mmHg、脉率≥100次/min，全腹肌紧张、肠麻痹、合并2个以上其他脏器损伤、出血≥4000ml、脾脏损伤≥Ⅲ级），其并发症发生率和死亡率均明显增高，且统计学上差异有显著性。结果显示患者收缩压≤90mmHg、脉率≥100次/min、全腹肌紧张、肠麻痹、合并2个以上其他脏器损伤、出血量≥4000ml、脾脏损伤≥Ⅲ级是外伤性脾破裂危险因素。这提示我们临床工作中对以上因素应提高认识，从而提高患者的治愈率。
3 讨论
脾脏是人体第二大网状内皮系统，位于左上腹，与膈肌、胃、左肾、胰腺、结肠脾曲比邻，腹部外伤时脾脏是最容易损伤的器官，而影响外伤性脾破裂患者预后的因素很多，如就诊医院的条件、医生的诊疗经验、损伤的情况等等。本文就患者的损伤情况来探讨外伤性脾破裂的危险因素。本组资料示，入院时收缩压<90mmHg，脉率>100次/min的患者并发症发生率和死亡率均明显增高，且统计学上差异有显著性，说明了收缩压<90mmHg，脉率>100次/min是影响外伤性脾破裂预后的危险因素之一。血压和脉率是重要的生命指标，反映全身，特别是循环系统的功能状态，收缩压<90mmHg，脉率>100次/min说明机体处于危重状态。此时应尽快纠正休克，改善器官的血液灌流，防止重要器官进一步损害 ［4］ 。出血量多时势必降低机体有效循环血量，进而引起休克，甚至发生多脏器功能衰竭。本组资料显示出血量≥4000ml的37例患者中出现并发症19例，死亡7例，分析发现出血量≥4000ml和<4000ml两组并发症发生率及死亡率前者高于后者，统计学上差异有显著性。而从脾脏分级标准来看，分级越高，受损越严重，损伤血管可能越大，进而出血量也越多，并发症发生率越高。本组Ⅲ级或Ⅲ级以上患者99例，发生并发症32例，死亡10例，Ⅲ级以下患者85例，发生并发症11例，死亡1例，前者并发症的发生率和死亡率均明显高于后者，统计学上差异有显著性。本组184例创伤性脾破裂患者中合并2个以上其他脏器损伤的40例，占21.7%，其中发生并发症23例，并发症发生率57.5%，死亡6例，死亡率达15.0%，说明了合并2个以上其他脏器损伤是影响创伤性脾破裂患者预后的重要因素之一。因此，我们强调要高度重视多发伤患者，对合并严重颅脑外伤和（或）胸部外伤者，要早期多学科干预，在行腹部手术同时，及时行颅脑手术、胸部手术和气管切开，尽早使用呼吸机来维持呼吸等等，以便更好地挽救患者生命。另外，本组资料显示创伤性脾破裂患者出现全腹肌紧张和（或）肠麻痹（表现为腹胀、肠鸣音消失）时，病情严重，预后可能不良。因为这类患者往往合并肝脏破裂、胃肠道破裂、膈肌破裂、肠系膜血管破裂、胰腺挫裂伤、肾脏挫裂伤和腹膜后血肿等。这也提示了临床工作中遇到创伤患者出现肠麻痹和（或）全腹肌紧张时，注意创伤性脾破裂同时，还应该注意腹内其他脏器和腹膜后脏器损伤的可能，这类脾破裂患者并发症发生率和死亡率高，要给予高度重视。
总之，患者收缩压、脉率、有无全腹肌紧张、有无肠麻痹、是否合并2个以上其他脏器损伤、出血量、脾脏损伤级别均与外伤性脾破裂患者的预后有关。因此，我们对以上危险因素应给予高度重视，尽早改善机体状态，提高创伤性脾破裂的治愈率，降低死亡率。
参考文献
1 吴阶平.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1986，1442-1443.
2 曾宪九译.克氏外科学.北京:人民卫生出版社，1983，1519-1520.
3 Moore EE，Shackford SR，Pachter HL，et al.Organ injury scaling:spleen，liver，and kidney.J Trauma，1989，29:1664-1666.
4 齐清秀，张武刚.腹部闭合损伤脾破裂危险因素.中华肝胆外科杂志，1998，4:319.
（编辑小 南）
作者单位:200062上海中医药大学普陀临床医学院创伤外科急救中心