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1 病历摘要
患者，男，72岁，因“右侧腹股沟区可复性包块2年，不能还纳7天”入院。2年前无明显诱因右侧腹股沟出现一质软包块，约“核桃”大小，平卧位消失，后包块反复出现并逐渐增大，经平卧位休息或用手按压可还纳。7天前包块再次出现，自己不能还纳，局部胀痛，感恶心、呕吐，5～6次/d，均为胃内容物。3天前停止排便，腹胀痛加重，呕吐频繁，为咖啡样物，15～20次/d。查体:T37.0℃，P126次/min，R22次/min，BP94/74mmHg，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，双侧对称，全腹未扪及包块，右下腹压痛轻微，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，右侧腹股沟区见一约3cm×3cm×2cm大小包块，局部皮肤无红肿，质中偏软，压痛明显，未见蠕动波，未进入阴囊，嘱患者咳嗽按压包块可感膨胀性冲击感。实验室检查:血常规:WBC18.76×10 9 /L，N91.44%，血钾2.93mmol/L，血钠145.8mmol/L，渗透压323.32mOsm/L，血钠145.8mmol/L，血肌酐147μmmol/L。彩超示:距皮肤18mm处可见26mm×19mm的液性暗区，其内可见密集细点状增强回声，向上可与管径4mm的液性暗区相通。CDFI:周边及其内未见明显血流信号。印象:右侧腹股沟区液性暗区，考虑腹股沟疝，初步诊断:右侧腹股沟区嵌顿疝，经术前准备后拟行“嵌顿性腹股沟疝修复术”，取右侧腹股沟疝切口，术中见疝囊内为灰黄色脓性液，约5ml，恶臭，内环口有脓苔附着，与腹腔不相通，腹腔内病变情况不明，遂改行腹部探查切口入腹，见小肠粘连于内环口，系膜缘对侧有两处直径约0.5cm穿孔，相隔约5cm，周围可见脓苔，探查腹腔内肠管未见异常而行“肠穿孔修补术”，术后恢复顺利，无并发症，痊愈出院。
2 讨论
该患者为老年人，腹股沟直疝应多见，但此患者为斜疝。小肠嵌入疝囊并粘连致两处小穿孔，形成疝囊内脓肿而无腹膜炎者极为少见。本病例可解释为患者病程长，为“W”型疝，刺激疝囊颈形成粘连，此次疝突出后自己不能还纳，较长时间嵌顿致肠管坏死穿孔于疝囊内，肠穿孔后肠管回缩，而肠管粘连于疝囊颈肠内容物未能进入腹腔，另外患者一直于院外应用抗菌药物，从而未表现腹膜炎体征。因此，对老年疝患者，嵌顿时间较长时虽然无腹膜炎的症状和体征，但应考虑类似情况的发生，应引起临床医师的注意。
（编辑商志伟）
作者单位:630000重庆第三军医大学第一附属医院