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手术后镇痛是长期困扰医务人员的难题，传统的镇痛方法是根据病人的主诉，由医生直观判断决定，间断地给予各种镇痛药物，效果往往难以令人满意。随着疼痛治疗的迅速发展，根据药代动力学原理设计的，由微电脑与现代医学相结合的高科技产物自控镇痛（patient control analgesia，PCA），避免了临床应用镇痛药的盲目性。在遵循“按需止痛”的原则前提下，具有镇痛效果确切，血药浓度稳定，用药量少，维持时间长的特点，减少医护人员操作，减轻病人心理负担，取得满意效果。PCA分为静脉自控镇痛（PCIVA）和硬膜外自控镇痛（PCEA），其中PCEA已成为我院妇产科术后镇痛的主要方法，现将效果观察和护理心得报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取2003年5月～2004年7月妇产科手术322例，其中剖宫产275例，全子宫切除18例，附件切除29例。按美国麻醉医师协会（ASA）病情分级为1～2级，年龄16～47岁，平均27.54岁。
1.2 方法 所有病例均在硬膜外麻醉下实施，接受PCEA镇痛，采用负荷剂量+持续剂量+LCA（loading dose continu-ous PCA，LCA）方法，药物用阿片类药物芬太尼0.4mg+局麻药0.75%布比卡因20ml+氟派利多5mg以生理盐水配置成100ml药液，手术结束前10min由麻醉师给予负荷剂量5ml，随即连接硬膜外导管即可实施镇痛，设定流速，持续48h，锁定时间15～30s，以1h间隔限定最大给药量12ml/h，当患者感觉疼痛时可自行按压单次给药键，追加给药后在单位时间内再次按压无效，以上设置，使患者既能在需要时追加镇痛药，又能防止过量给药。
2 镇痛效果评价
2.1 采用视觉模拟评分法（VAS） 0～3分为优，4～5分为良，>6分为差，>8分为失败。本组评分中<3分占93%，其余7%均在4～5分。
2.2 结果 实时记录病人按压给药键次数和实际进药次数即D/D，病人总按压次数反映用药需求，显示疼痛程度，在D/D比值<2时，镇痛效果优良占97%。在本组中D/D比值<2的占94%。
2.3 镇痛不全的原因分析 （1）PCEA连接管出现渗漏，无法维持最低血药浓度，出现镇痛不全。（2）使用不当，有患者因惧怕麻醉剂成瘾不敢自行给药。（3）患者期望值过高，产生宫缩疼痛时感觉不适。（4）药物依赖或硬膜外麻醉失败。
3 观察与护理
3.1 心理护理 术前应征得产妇及家属同意，介绍自控镇痛对机体恢复的促进作用，详细说明PCEA的目的和使用方法，特别要使之清楚不要剧烈疼痛时才给药，这样才能达到满意效果，使之增强战胜疼痛的信心。本组中有6例剖宫产妇有担心麻醉药物进入母乳影响婴儿的顾虑，经过解释和反复宣教，打消了顾虑，愉快地接受PCEA。同时，由于减轻了疼痛，产妇得到更好休息，增加母乳分泌，有利于母乳喂养。
3.2 保护导管，防止脱落、扭曲 由于导管留置于易受压的腰背部，当翻身或活动时有发生脱落扭曲的危险。笔者给予妥善固定，帮助翻身，同时预防背部皮肤长时间受压，故无一例发生导管脱落和皮肤受损。
3.3 恶心呕吐 是本组接受PCEA的最普遍的现象，排除了因妇产科常用药甲硝唑等胃肠道刺激药物后，轻度恶心者给予氟哌啶，重者减少麻醉剂量，对运动性恶心、呕吐者使用东莨菪碱可取得较好改善。
3.4 排尿因难 由于使用术后镇痛可能使部分病人在拔除尿管后出现尿潴留，笔者积累经验，在使用PCEA者中延长留置尿管的时间，并保持局部清洁，防止感染。停用PCEA后再拔除尿管，结果无一例发生尿潴留和尿路感染，排荐在使用术后PCEA时，适当延长留置导尿时间。3.5 不良反应的观察处理
3.5.1 呼吸抑制 是阿片类药物最危险的副作用，其表现为中枢性呼吸抑制。虽然发生概率小，但由于危险性大，笔者采用了24h动态心电、血氧饱和度监测，并床边常规准备阿片受体拮抗剂纳洛酮、气管插管急救箱，当发现有低氧血症时，应观察有无呼吸运动和神志意识改变，注意呼吸道通畅情况，加强使用氧气，当呼吸变慢变浅<10次/min、血氧饱和度降低时应立即停用麻醉剂，通知麻醉科医生紧急处理，使用纳洛酮，严重者给予气管插管控制通气。本组未发生呼吸抑制。
3.5.2 血压、心率 本组中曾出现过1例一过性血压下降病例:剖宫产术后产妇第1次使用自控给药，随后取半卧位哺乳，发现产妇面色苍白，大汗淋漓，脉细速，测血压为72/38mmHg，立即给予平卧位、吸氧等处理，约30s后恢复。然后给予调整剂量，降低药量，告知产妇缓慢更换体位，后来未再发生，因个体差异较大，建议起始剂量不宜太大，应调整剂量，按需用药，以策安全。
3.5.3 下肢麻木、感觉障碍 由于广泛而持久的神经阻滞可引起阻滞部位发生斑块状感觉减退、下肢麻木、酸痛不适，在停药后可持续数10h，但最终都可恢复。其发生机会较少，关键在于早发现，本组未发生。
3.5.4 硬膜外镇痛阻滞感觉和运动神经，限制了患者活动度 曾有报道:由于下肢活动受限，导致足跟持续受压，压力70mmHg（9.3kPa）持续2h引起不可逆组织损害。笔者注意到这个潜在威胁，将解决这个问题作为硬膜外镇痛的护理常规，加强受压部位皮肤护理，垫软垫、按摩足跟，保证水电解质平衡，防止脱水，从而保证了组织完好。
3.6 并发症的预防 使用PCEA要警惕因为患者自行加大药物剂量而导致掩盖某些术后并发症，对患者应定期评价疼痛治疗效果，如出现疼痛部位性质改变，应及时联系麻醉科医生，同时做好二次手术准备。
4 小结
PCA是目前较理想的镇痛方式，全过程中只需30s即可达到止痛目的，同时少量持续给药加自控给药可保持血药浓度在“无痛区”，达到最佳止痛效果，无止痛药量不足引起疼痛或多次给药引起的痹端，由患者自行掌握用药时间，符合“疼痛是一种主观感觉”，“以人为本”的医学理念，且操作简单、安全，正在显示出越来越广泛的前景。
（编辑云 兆）
作者单位:314502浙江省桐乡市濮院中心医院