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【摘要】 目的 对影响腰椎间盘突出症手术疗效的因素进行分析，为提高手术疗效提供对策。 方法 68例行再手术患者术前体检、影像学检查和手术探查。 结果 影响手术疗效的因素主要有:（1）原椎间盘突出复发或邻近椎间盘突出。（2）椎管狭窄未减压或减压不彻底。（3）瘢痕粘连压迫硬膜囊及神经根。（4）手术间隙错误。 结论 影响腰椎间盘突出症手术疗效的因素较多，多为医源性，手术中细致操作，尽量取净髓核，彻底减压，准确定位，术后良好的康复锻炼是提高手术疗效的主要对策。
关键词 腰椎间盘突出症 手术疗效 因素
The analysis of the operation curative effect of protrusion of the lumbar intervertebral disc and of the countermeasure
Tang Zhengxue，Feng Huimin，Su Shile，et al.
Department of Orthopedics，the149th Hospital of PLA，Lianyungang222042.
【Abstract】 Objective To analyse the factor which influences the operation curative effect of protrusion of the lumbar intervertebral disc，offer the countermeasure for improving the curative effect of operation.Methods 68cases were performed the operation again and carried out physical examination，image check and operative exploration.Re-sults The factor influencing curative of operation is:（1）The prolapsed intervertebral disc of orginal recurs or near the prolapsed interverbral disc.（2）The vertebral canal has reduced pressure or reduced pressure narrowly completely.（3）The scar adhesion comppresses the dural vesicle and neural root.（4）Interval mistake of operation.Conclusion Cura-tive effect factor more，mostly cure the source，operate carefully in the operation，try ones best to exhaust pith cores，re-duce pressure completely，make a reservation accurately，good recovery it does exercise to be to improve main counter-measure of curative effect behind the skill.
Key words protrusion of the lumbar intervertebral disc operation curative factors
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见疾病之一，发病率约占腰腿痛患者的25%。接受手术治疗的患者多数效果满意，但有少数术后症状不缓解，或腰腿疼痛再现。我院1990年6月～2003年6月收治68例，行再次手术。现就影响腰椎间盘突出症手术疗效的原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例中，男56例，女12例;平均年龄43岁（28～67岁）。再次手术距首次手术4天～5.8年。其中原间隙再次突出伴存腰椎管狭窄未减压14例，原间隙复发19例（同侧突出16例，对侧突出3例），椎管狭窄未彻底减压18例，瘢痕粘连压迫硬膜囊、神经根13例和定位错误4例。再次手术前经脊髓造影、CT、MRI或CTM检查明确诊断。
1.2 手术情况 第一次手术方式:椎板开窗39例，半椎板切除21例，全椎板切除8例。再次手术方式:多采用局麻，少数用硬膜外麻醉。半椎板或扩大半椎板切除31例，全椎板切除19例，切除瘢痕组织，扩大侧隐窝，松解神经根18例。
2 结果
随访10个月～9年，按术后恢复程度分优、良、可、差四级。优:腰腿疼消失，下肢感觉、运动、反射恢复或接近正常，39例。良:偶感腰部疼痛不适，下肢轻微麻木，下肢感觉、运动、反射接近正常，18例。可:腰痛减轻，下肢疼痛基本消失，括约肌功能正常，下肢感觉、运动、反射明显改善，9例。差:症状无缓解，体征无改善，2例。
3 讨论
3.1 再次手术原因分析
3.1.1 髓核摘除不彻底 此类病例约占本组的50%，多为原间隙同侧再次突出，部分呈游离型突出，压迫硬膜囊及神经根。有一患者，首次手术仅取出突出的髓核组织（突出多少取出多少），术后症状基本消失，3个月后弯腰提重物时突感腰腿疼痛如初，二次手术取出髓核组织约2.0g，症状缓解。8个月后腰腿疼痛加重，迫切要求再次手术，又在局麻下手术，术中见约0.5g游离的髓核组织与神经根紧密粘连，取出后症状消失。年轻患者髓核组织退变较轻，不易大块取出，亦是存留复发的原因。游离型髓核组织可远离椎间隙。笔者曾遇1例髓核游离至硬膜囊的后外侧，压迫硬膜囊及神经根，如不仔细探查易造成存留，以致术后效果不佳。本组病例说明髓核组织的残留突出复发是影响手术疗效的主要原因之一。
3.1.2 椎管狭窄未减压或减压不彻底 有报道 ［1］ 225例腰椎间盘突出症，术中证实同时有侧隐窝狭窄56%。本组中椎间盘突出、椎管狭窄、侧隐窝狭窄并存11例，侧隐窝狭窄未彻底减压18例。此类患者的特点为年龄较大，术后疼痛未减轻或仅缓解。吴振东等 ［2］ 认为，50岁以上的患者常常是椎间盘突出和椎管狭窄、根管狭窄并存，处理中易遗留;笔者临床观察亦有相似的结果。我院原未行CT检查，对侧隐窝狭窄的认识不足，术中只求摘除髓核组织，对侧隐窝减压不彻底。近年由于CT检查的应用，术中注意减压侧隐窝，除去对神经根致压物，手术有效率明显提高。
3.1.3 瘢痕粘连压迫硬膜囊及神经根 本组有9例，术中见大量瘢痕组织与硬膜囊及神经根粘连紧密，可能系首次手术出血较多，引流不畅，以及手术创伤引起炎症反应，炎性组织机化、粘连，引起硬膜外及神经根周围纤维化，大量瘢痕组织与硬膜囊和神经根粘连可牵扯压迫神经根引起症状再现。瘢痕体质者更易发生。
3.1.4 定位错误 本组中有4例，多为腰椎骶化或骶椎腰化者。术前没有仔细阅片，仅凭体表标志定位，导致手术间隙错误，术后症状不缓解。一患者术后症状不减，4天后拍片示手术间隙错误，再次手术摘除突出明显之髓核，术后下肢疼痛消失。
3.2 预防措施
3.2.1 取出髓核，以防复发 ［3］ 变性的髓核组织应尽量清除干净。我们的经验是每一椎间隙可取出3.0g左右的髓核组织，身材高大者可取出更多，少于此量可能有残留或游离至远处。凡是游离型椎间盘突出者，先将所见髓核及间隙的髓核基本取净，再仔细探查间隙上方、下方硬膜囊的侧方及神经根周围，以防髓核遗留。对年轻患者，髓核变性不重，多次反复夹取，直至取除较为彻底为止。若有髓核残留，由于手术损伤了部分后纵韧带及纤维环，随着时间的推移，残留的髓核变性加重，易再复发。冲洗切口时，我们常规将吸引器管插入间隙中吸除游离残存的髓核碎块，亦可用冲洗球加压冲洗，多可见到髓核碎块被冲出。
3.2.2 彻底减压，保持脊柱稳定 手术不能只满足摘除突出的髓核，更应注意彻底松解神经根，消除对神经根的一切致压物。对腰椎间盘突出症伴有椎管狭窄者，笔者采取如下措施:（1）彻底减压:双下肢有症状行双侧扩大开窗，必要时行全椎板切除，单下肢疼痛者行半椎板或扩大半椎板切除，必要时切除内聚增生的关节突减压侧隐窝。（2）松解神经根周围组织的粘连:用神经拉钩将神经根牵向内侧，无明显张力为宜。（3）尽可能不损伤关节突，以维持脊柱的稳定。如有腰椎不稳，则行植骨融合;半椎板切除者行对侧椎板小关节融合;全椎板切除者则行椎体间融合。
3.2.3 仔细阅片、多法定位 术前常规拍腰椎正侧位X线片对防止定位错误非常重要。仔细阅读X线片并和CT对 照，以确定病变间隙。当然要想到骶椎腰化或腰椎骶化存在的可能。笔者采用局麻剥离被压迫刺激的神经根时疼痛明显，剥离非病变的神经则无明显的疼痛。术中让患者活动下肢，如疼痛毫无减轻则手术间隙可能有误。导尿管作上下间隙探查，有病变间隙则有阻力且疼痛明显。用有齿钳夹住L 5 、S 1 棘突活动，动为L 5 ，不动为S 1 。术中触摸椎板间隙，L 5 椎板水平，S 1 椎板后翘。经以上多法定位，未再发生定位错误。
3.2.4 仔细操作，预防粘连 术中仔细操作，尽量保留硬膜外脂肪。用神经剥离子小心剥离黄韧带上部附着处，使其游离，枪式椎板咬骨钳于黄韧带外咬除上位椎板的下部，然后夹住黄韧带向下翻转切除之，继续扩大创口至开窗，半椎板或全椎板切除。用神经剥离沿椎管外侧将硬膜外脂肪连同硬膜囊一起推向内侧，寻找神经根，探查椎间盘，这样则可保留硬膜外脂肪，以防瘢痕粘连压迫硬膜囊及神经根。摘除突出的髓核，解除神经根致压物的操作中，注意保护静脉丛，以免出血，减少瘢痕组织的形成。如有出血以压迫止血为好，应用明胶海绵止血，待出血停止取除多不会再出血。周勇等 ［4］ 报道明胶海绵可转化为纤维组织向周围蔓延，故应尽量避免置留。有效的引流，术后适量激素应用，亦是减少瘢痕形成、预防粘连的措施。
3.2.5 术后锻炼，以利康复 术后次日即行直腿抬高锻炼，以防神经根粘连。逐日锻炼，渐增加抬高角度，以直腿抬高达70°以上为好。术后3天行腰背肌锻炼，以增强腰腹部肌力，维持脊柱的稳定性。无论采取何种术式，卧床3周是必要的，过早离床活动会引起再突出。3个月内戴腰围保护，尽量不弯腰不负重，避免剧烈活动，以促进手术创伤的愈合，使脊柱稳定 ［5］ 。整个康复过程中不间断地行腰背肌锻炼，对肥胖者尤为重要。
参考文献
1 王乾兴，吴世僬，邵宣.高位腰椎间盘突出及椎管狭窄的临床研究.颈腰痛杂志，1991，6（2）:23.
2 吴振东，王海义，王欢，等.腰椎间盘突出症再手术原因探讨.中华骨科杂志，1994，14（1）:32.
3 蔡钦林.有关腰椎间盘突出症椎管的诊断与治疗.中华骨科杂志，1996，6（2）:75.
4 周勇，沈根隶.腰椎间盘突出症的外科治疗及疗效不佳的因素.中国脊柱脊髓杂志，1996，6（1）:42.
5 陈逊文，罗汉文，刘汝落.椎间盘镜下髓核摘除术后再次手术的原因及对策.中国矫形外科杂志，2004，12（6）:412.
（编辑毅 文）
作者单位:222042江苏连云港解放军第149医院骨科