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股骨髁上骨折因其特殊解剖特点，处理过程中主要面临两个问题:一是复位困难;二是难以达到坚强内固定。因此传统手术后膝关节粘连和强直的发生率很高，预后较差。逆行交锁髓内钉是从膝关节逆向插入，髓内固定，具有创伤小、不损伤骨外膜、复位准确、固定可靠等优点，术后患者可以早期进行膝关节功能锻炼，临床上已受到广泛的重视。2003年1月～2004年8月，我科采用逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折，均取得满意效果。现将围手术期护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者15例，男12例，女3例;年龄22～70岁，平均38.7岁。其中交通事故11例，劳动事故4例。按AO/ASIF股骨远端骨折类型分类:A 1 型9例，A 2 型4例，A 3 型2例。
1.2 内固定材料 本组均采用Stryker公司武汉分公司提供的逆行股骨交锁髓内钉（GSH）及配套器械，髓内钉为5孔型，直径11mm，长度为170～230mm。美国进口C型臂X线机。
1.3 结果 15例患者全部得到随访，时间3～10个月，平均6个月。15例患者骨折全部愈合，愈合时间3～5个月（平均4个月）。经过有计划的关节功能锻炼，膝关节屈曲均>90°，无疼痛、畸形。
2 围手术期护理
2.1 术前护理 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折是一种新的治疗方法，患者要接受一种新的术式，难免存有疑虑。因此，术前向患者做耐心解释，让其清楚整个手术过程及远期疗效，同时充分利用典型病例及病例资料的作用，让患者之间互相沟通，成功病例现身说法给心理护理工作带来积极影响，形成良性循环。
2.2 术后护理
2.2.1 抬高患肢 患者回病房后，患肢下垫1个软枕，高度为5～10cm，以促进静脉回流，减轻患肢水肿，还可以使患肢置于功能位。
2.2.2 观察患肢血运 术后密切观察皮肤色泽、温度和动脉搏动、毛细血管充盈情况，并做详细记录，发现异常及时报告医生。如肢体末梢皮肤色泽呈暗红或紫红色，提示静脉回流不畅;如发现足背动脉搏动减弱，皮温明显降低，足踝不能跖屈，足底皮肤感觉障碍时，提示动脉和胫神经有损伤的可能，应及时报告医生，给予相应处理。
2.2.3 引流管护理 保证引流管不打死弯，不受挤压并保持通畅。定时挤捏引流管，防止血凝块堵塞，并观察引流液的量和性质。
2.3 康复护理
2.3.1 术后早期（手术当日～术后3天） 进行患肢股四头肌等长收缩和踝关节屈伸锻炼。股四头肌是运动和稳定膝关节最重要的肌肉，患者在床上做主动股四头肌等长练习。方法:尽量伸膝，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5s再放松1下。每日锻炼200下，分4～6次完成。此期间应避免没有辅助的直腿抬高。
2.3.2 术后中期（术后第4天～2周） （1）除继续进行床上主动练习外，鼓励患者进行股四头肌直腿抬高患肢。方法:协助患者抬高患肢10°，然后缓慢放下，从被动到主动逐渐抬高至35°左右，不超过45°，停留3～5s，再缓慢放下，2～3h锻炼1次，每次5～10min;（2）使用CPM机锻炼2次/d，每次30～40min，角度45°、50°、70°;（3）在以上锻炼的基础上，增加终末伸膝锻炼。方法:在患膝下垫1个软枕，保持屈膝约30°，然后足跟抬离床面直至膝伸直。如此循环进行，每次5min，每日3～4次。
2.3.3 术后晚期（术后第3周之后） 主要是加强关节功能锻炼。此时患肢切口已拆线，水肿已消退，患者可扶拐下地行走，患肢避免负重。在行走过程中要注意患者的安全，勿摔倒。2.4 出院指导 出院前应指导患者，每月门诊随访1次，根据骨折愈合情况，指导患者进行功能锻炼，一般出院后即可扶拐点状着地，6周后开始部分负重，X线片检查有中等量骨痂生长可完全负重。6个月后可恢复体力劳动。
3 体会
股骨髁上骨折后膝关节僵硬是最主要并发症，逆行股骨交锁髓内钉的临床应用，很好地解决了这一难题。此手术操作过程及围手术期护理并不复杂，关键是学习，掌握新兴科学技术及理论，有助于指导和帮助患者康复，保障新术式的安全开展。
（编辑苜 紫）
作者单位:430000湖北省赤壁市人民医院骨外科