点击显示 收起
【摘要】 目的 对疑似肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）患者进行肺动脉及下肢深静脉联合CT扫描成像研究，为正确评价及治疗下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）提供可靠的依据。 方法 对82例疑似PE患者以3ml/s注射速率从肘正中静脉注入100～150ml碘海醇（300mg I/ml），在肺动脉期进行肺动脉扫描后延迟180s，从髂棘到窝水平进行下肢深静脉螺旋CT扫描，层厚5mm，层距10mm，螺距（0.875～1.35）∶1，全部图像拆薄到层厚为1.25mm，间距为1.25mm，在工作站进行重建后处理技术主要包括三维重建的容积再现、多平面重建、最大密度投影、曲面重建及表面重建。 结果 在82例疑似PE患者中，确诊为PE者29例（35.4%），其中PE合并下肢DVT者23例（占PE患者的79.3%）;无PE而下肢DVT阳性者7例（8.5%），PE和下肢DVT均为阴性者46例（56.1%）。下肢DVT分布:左侧静脉血栓12例，右侧静脉血栓8例，双侧静脉血栓4例，左侧股静脉血栓1例，左侧髂静脉血栓2例，双侧髂静脉血栓1例，左侧髂静脉合并下腔静脉远端血栓2例。其中，左侧血栓多于右侧。血栓密度（35.8±11）HU，血栓形态:轴位图像表现为充盈缺损，管腔狭窄及阻塞。 结论 对疑似PE患者进行肺动脉及下肢深静脉联合CT扫描血管成像，为全面评价深静脉血栓—肺栓塞这一疾病提供全面有效的方法，为临床治疗提供更为可靠的信息。
关键词 多层螺旋X线计算机体层摄影术 肺动脉栓塞 下肢深静脉血栓 血管成像
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是外来栓子堵塞肺动脉所引起的肺循环障碍的临床和病理综合征，其中肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是最常见的类型，PTE发病率、病死率和致残率均比较高，而且90%的血栓栓子来源于下肢深静脉系统 ［1］ 。据美国的统计资料表明，每年因深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）导致的PTE而引起的死亡病例大约为4～20万例 ［2］ 。随着诊断技术的提高，近年来我国PTE的患病人数也在成倍增长 ［3］ ，因此，对于DVT患者，特别是对下肢DVT的诊断尤为重要。笔者采用肺动脉及下肢深静脉联合CT扫描对82例疑似PTE患者进行了DVT成像研究，为全面了解DVT的形态特征、临床诊断及治疗提供全面而可靠的信息。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例疑似PTE患者中，男55例，女27例，年龄26～84岁，平均58岁。主要临床表现为突发性呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛。临床高度怀疑肺栓塞。
1.2 仪器 CT采用GE LightSpeed Ultra8排螺旋CT机，扫描条件:120kV，200～250mA，扫描范围:胸部层厚5mm，间距5mm，从膈顶扫到主动脉弓上缘。下肢从髂棘到膝关节水平，层厚5mm，层距10mm，螺距（0.875～1.35）∶1，矩阵512×512，FOV33～35cm，全部图像拆薄到层厚为1.25mm，间距为1.25mm。在工作站进行重建，后处理技术主要包括三维重建的容积再现（volume rendering，VR），多平面重建（multiplannar reformation，MPR），最大密度投影（maximum in-tensity projection MIR），曲面重建（curveplannar reformation，CPR）及表面重建（shaded surface display，SSD）。
1.3 方法 用高压注射器（envision CT TM medrad）经前臂静脉，以3ml/s的注射速率注造影剂碘海醇（300mg I/ml）100～150ml。所有疑似PTE患者都在知情同意书上签字，经15ml造影剂团注试验测试后确定肺部的延迟扫描时间。按照下肢深静脉时间—密度曲线 ［1，4，5，6］，延迟180s后扫描下肢。扫描前，将足跟部用毛毯或枕头垫好，以免小腿静脉压迫而导致显影不良。所有患者的CT片由2名以上副主任医师诊断，窗宽250～300HU，窗位40～80HU。在下腔静脉、髂静脉、股上静脉及静脉4个部位测定血管内CT值，算出均数及标准差。测量感兴趣区范围近似于被测静脉直径的一半。
1.4 疗效评定标准 评价下肢静脉显影情况分为四级 ［7］ 。很好:股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，与股动脉显影相等。好:股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，而低于股动脉显影。较好:股总静脉显影浓度，等于邻近肌肉，与股动脉显影相等。较差:股总静脉显影的浓度低于邻近肌肉及股动脉。所有肺栓塞患者下肢静脉血栓均由B超证实。
2 结果
2.1 影像检查结果 在无下肢DVT患者中，增强后下腔静脉CT值为（110±16）HU（均数±标准差），髂静脉CT值为（107±15）HU，股上静脉CT值为（106±13）HU，静脉CT值为（104±16）HU，血栓的密度为（35.8±11）HU。血栓形态:轴位图像表现为充盈缺损，管腔狭窄及阻塞。MPR、CPR及MIP图像上静脉血栓表现为斑点状，不规则条形影:SSD、MIP图像上静脉血栓表现为管腔狭窄变细及阻塞后显影不佳（见图1～8）。
2.2 PE及下肢DVT患者类型构成情况 在82例疑似肺栓塞患者中，确诊为PE者29例（35.4%），其中PE合并下肢DVT者23例（占PE患者的79.3%）;无肺栓塞而下肢DVT阳性者7例（8.5%），PE和下肢DVT均为阴性者46例（56.1%）。
2.3 下肢深静脉血栓（DVT）分布情况 见表1。左侧静脉血栓12例，右侧静脉血栓8例，左侧静脉合并右侧静脉血栓4例，左侧股静脉血栓1例，左侧髂静脉血栓2 例，左侧髂静脉合并右侧髂静脉血栓1例，左侧髂静脉合并下腔静脉远端血栓2例。其中，左侧血栓多于右侧。下肢静脉显影情况:（1）很好:54例，占65.9%。（2）好:11例，占13.4%。（3）较好:13例，占15.9%。（4）较差:4例，占总数4.9%。CT的灵敏度92%，特异度为99%。
表1 下肢深静脉血栓（DVT）分布情况 （略）
3 讨论
目前，肺血栓栓塞症（PTE）的发病率有日益增高趋势，现已成为一种多发病、常见病。急性期病死率较高，是一种严重危害人民生命和健康的疾病。未经治疗的肺栓塞病死率为25%～30%，而得到及时诊断与治疗后，病死率可以降到2%～8% ［8］ 。因此，该病的早期诊断及治疗对降低PTE病死率起着致关重要的作用。
随着20世纪后期影像学技术的发展，螺旋CT快速扫描技术已成为无创伤性PTE的首选方法，CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）诊断PTE敏感性达到100%，特异性达95% ［4］ 。加之，三维重建技术的应用，使亚段肺动脉血管显影更好，立体感更强。
Loud ［4］ 于1998年首次提出联合CT扫描技术，该技术是在CTPA之后，不再增加造影剂，适当延迟扫描时间，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影，来了解下肢血栓形成情况。该方法是将血栓栓塞视为整体性疾病，使用一种快速单一的检测方法，找出病因（静脉）和靶器官（肺动脉）的血栓形成及分布情况。
联合CT扫描，下肢静脉成像是造影剂通过动脉和毛细血管循环后，在靶区静脉强化达到峰值时，CT对感兴趣区的快速容积扫描，并通过工作站进行图像后处理工作，得到静脉轴位的图像技术，该技术的关键是准确选择适当的延迟扫描时间，在靶静脉强化达到峰值时扫描，才能使静脉充分显影。静脉内造影剂浓度越高，检出DVT的可能性越大。从下肢静脉时间—密度曲线分析来看，下肢静脉显影密度不象动脉很快能达到峰值，而是缓慢增加，并随着时间的推移逐渐降低。由于它的这种特点，大多数患者在其静脉峰值附近扫描完毕，但是，静脉强化峰值的时间范围变化很大，很难达到显影的最佳状态。国外有关资料表明，下肢静脉造影延迟180s较为合适，笔者以此为据进行实验设计。结果表明，在评价下肢静脉显影情况中，显影密度很好与好两个级别共占79.3%（65/82），且静脉显影良好，可以获得满意的三维静脉图像;较好级别占15.9%（13/82），静脉显影一般，重建三维静脉图像比较困难，费时多;较差级别占4.9%（4/82），此时三维重建示动静脉及肌肉密度相仿，重建图像效果不佳。但后两个级别在脂肪较多地方，如腹股沟及窝显示尚可。
对于层厚、间距及螺距的选择，目前国内外研究认为层厚越小显示越清晰，一般以5mm层厚为多见，但在间距选择上差异很大，从1～5cm不等，以3～5cm最为常见，间距越大，漏诊几率越大，尤其是以小血栓最为显著 ［7］ 。大间距成像，一般以轴位像分析为主，缺乏对血栓长度、大小、形态以及与血管壁之间关系的立体分析。笔者以层厚为5mm，间距为10mm，拆薄成层厚为1.25mm，间距为1.25mm进行图像重建，得到的MIP、SSD、MPR和VR等可以清楚的显示下肢静脉冠状位和矢状位图像，更清晰显示DVT成像，符合临床大体解剖特点，深受临床医生的欢迎。特别对于肺部症状不明显的PTE或仅有下肢DVT的患者，可及早发现并尽早行抗凝治疗。与单独行CT肺动脉造影相比较，同时进行CT下肢深静脉造影检查可诊断近26%需抗凝治疗的DVT患者 ［3］ ，这与本次调查结果（24.1%）相近。然而，下肢静脉成像与动脉造影成像不同，受诸多因素的影响，如扫描范围、层厚、间距、螺距的选择，下肢静脉造影延迟时间的选择，被检者个体差异，CT机扫描速度和图像质量，工作站内存及软件等，均可成为下肢静脉成像质量的影响因素。
随着CT机的不断发展，工作站内存及软件的增加，扫描速度和图像质量都有了明显的提高。CT肺动脉造影联合下肢静脉CT检查是在克服了直接法下肢静脉CT诸多不利因素的基础上，发展成为CT静脉造影检查的主要方法。为评价深静脉血栓—肺栓塞这一疾病提供全面有效的方法，为临床治疗提供更多、更可靠的信息。
（本文图片见封三）（略）
参考文献
1 Hull RD.A new noninvasive strategy for patients with suspected pul-monary embolism.Arch Intern Med，1989，149:2549-2555.
2 Garg K，Kemp JL，Wojcik D，et al.Thromboembolic disease:comparison of combined CT pulmonary angiography andvenography with bilateral leg sonography in70patients.AJR，2000，175:997-1001.
3 王辰.肺栓塞.北京:人民卫生出版社，2003，65.
4 Loud PA.Combined CT venography and pulmonary angiography:a new diagnostic technique for suspected thromboembolic disease.AJR，1998，170:951-954.
5 周良平.螺旋CT下肢深静脉间接血管成像合理延迟时间的选择.中国临床医学影像杂志，2002，13（5）:348-368.
6 David FY.Optimization of combined CT pulmonary angiography with lower extremity CT venography.AJR，2000，174:67-69.
7 郎志瑾.中华医学会呼吸病学分会.CT静脉造影及核磁共振深静脉造影对深静脉血栓形成的诊断价值.第二届全国肺栓塞—深静脉血栓形成学术会议论文集，2003，11:13-16.
8 Gottlieb RH.Clinicaily important pulmonary emboli:does calf Vein US alter outcomes?Radiology，1999，211:25-29.
9 Loud PA，Katz DS，Klippenstein DL，et al.Combined CTvenography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease:diagnostic accuracy for deep venous evaluation.AJR，2000，174:61-65.
（编辑建 伟）
作者单位:100080北京海淀医院放射科